年03月10日，由医者纵横多学科平台主办、先声药业赞助的恩捷同行MDT研讨会如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在山西、新疆、陕西和杭州联动同步直播进行，邀请浙江大学医院潘宏铭教授担任大会主席。特邀嘉宾分别是华中科技大学同医院陈元教授、医院张孟贤教授团队、新疆医院王海峰教授团队、医院王玉珍教授团队、医院郑松教授团队。
本次会议一共讨论了四个病例，下面和小编一起来回顾一下吧!
病例1医院
第一个病例是由医院张孟贤教授团队的孙虎教授分享的一例因“咳嗽、咳痰、乏力”于年6月就诊的72岁男性患者。具体诊疗过程如下：
●辅助检查
头颅核磁、上腹增强CT、全身骨扫描及浅表淋巴结彩超均未见异常。
胸水细胞学检查扎到腺癌细胞。
胸水蜡块基因检测：EGFR19del突变。
●临床诊断
左肺上叶腺癌cT4N2M1IV期。
纵膈淋巴结转移；左侧恶性胸腔积液；双肺转移；EGFR19del;PS1分。
●诊疗经过
本病例讨论点：
1.TKI治疗过程中出现肝功能损伤怎么处理？
2.何时采用免疫治疗？
专家观点概要
1.Ⅰ、Ⅱ度肝功能损伤可以继续使用药物；Ⅲ级及以上需要先停止治疗两个礼拜待患者好转后再考虑使用疗效好的药物。
2.驱动基因阳性病人坚持PDL-1表达的情况；如果是阳性可以考虑免疫治疗。
3.目前该患者服用奥希替尼出现肝功能损耗，建议更换阿美替尼。
4.关于后续治疗，若该患者PS评分许可建议二线化疗。
病例2新疆医院
第二个病例是由新疆医院王海峰教授团队的卢喜教授分享的一例以“间断痰中带血2月余”为主诉，于年4月就诊的62岁男性患者。具体诊疗过程如下：
●病史介绍
既往史：乙肝病毒携带者20余年、否认肺结核，否认高血压，糖尿病6年余。
个人史：吸烟20年，10支左右/天，已戒烟5年；偶尔饮酒史20年，平均克/次，已戒酒5年。
家族史：父母健在，无家族类似遗传病史。
●既往病史
年3医院行“扁桃体扩大切除术+颈淋巴结清扫术”，诊断为扁桃体非角化鳞状细胞癌伴颈部淋巴结转移。
术后给予放疗治疗，具体剂量不详，放疗后回家休养复查。
年12月在我院门诊复查超声提示：左下颈淋巴结肿大，大者约0.9*0.7cm。CT提示：左下颈淋巴结肿大，大者约1.3*0.9cm，查体可见，质地硬，边界清楚，形态规则，表面光滑，不伴有疼痛。
患医院，建议手术切除，因个人原因要求反疆治疗，自行口服中药治疗，肿块无变化。
患者于-2-23自觉左侧淋巴结增大，伴周围皮肤红肿，伴触痛，明确病情复发，排除化疗禁忌后于-03-04、-03-25给予2周期“TP”方案化疗。
年5月25日在我院行CT提示:左颈部淋巴结肿大，大小2.4*2.9cm.近1周左颈部淋巴结肿大至5*5cm,门诊以“左颈部肿大淋巴结”收住我科。
完善相关检查，CT检查结论提示：扁桃体癌术后，扫及口咽壁未见明显增厚；左颈部淋巴结肿大，部分较前增大；右颈部、颌下小淋巴结，同前相仿；左颞叶高密度结节，同前相仿；左肺下叶斑片影，考虑炎症；左肺下舌段结节灶，考虑增殖结节，建议随访。
年7月2日，全麻下行“左颈部肿瘤切除术+左颈部淋巴结区域性清扫+皮瓣转移术”。
术后病理诊断：符合“低分化鳞状细胞癌伴神经内分泌分化”。后期定期复查。
术后病理诊断：符合“低分化鳞状细胞癌伴神经内分泌分化”。后期定期复查。
●辅助检查
胸部CT示:左肺舌叶转移瘤，较前增大；右侧心膈角区肿块，考虑转移瘤，较前(-03-31)稍增大;两肺下叶斑片、索条，考虑炎症；心包少量积液，同前相仿；右侧胸腔少量积液；横隔区、纵隔、肺门多发肿大淋巴结。
脑MRI示:左侧颞叶异常信号，考虑血管源性病变，1.海绵状血管瘤可能；2.血管畸形合并出血，建议MRA检查并随访；3.脑内散在腔隙性梗塞灶;
细胞学示:(液基制片)未见恶性细胞。
●临床诊断
右肺恶性肿瘤（鳞癌，cT4N2M1Ⅳ期）
(基底细胞样鳞状细胞癌，考虑转移瘤较原发可能性大)
.11.5-.2.1帕博利珠单抗mg*18周期，疗效SD。
●治疗过程
年4月-5月行2周期TP方案，治疗过程顺利，病情稳定。
年6月再次入院检查，提示病情较前略有进展，于-6-15行一周期GP联合恩度方案治疗。
年7月13日再次就诊，评估病情稳定，但血红蛋白较低，暂无化疗指征;因患者病理类型为鳞癌，无法判定原发或转移，经讨论后于-7-16开始口服阿法替尼靶向药物治疗。
年7月21日至年8月28日行右肺肿瘤、纵隔转移淋巴结调强放疗DTcGy/28f,CT评估：病灶明显缩小，左肺病灶略增大。患者口服阿法替尼靶向治疗中，出现明显药物不良反应表现，自行停药。
年10月14日至年11月9日行左肺肿瘤调强放疗DT47.5Gy/19f,放疗过程顺利，期间复查CT提示左肺病变明显好转。
检查结论：
左肺舌叶病变，较前缩小；
两肺多发斑片影，考虑炎性病变，范围较前稍增大；
横膈区、纵隔、肺门、腹腔多发淋巴结肿大，部分较前增大；
右侧胸腔及叶间裂少量积液，较前稍增多；
心包少量积液，较前增多。
●治疗历程
1.年4月,发现左肺舌叶/右心缘旁肿块。
2.年4，5月行2周期TP方案，PD。
3.-6-15一周期GP联合恩度SD。
4.年7月，病情稳定，但血红蛋白较低给予阿法替尼，但副作用大停药。
5.-07/10月双肺部局部放疗PR。
6.-12月口服安罗替尼SD。
本病例讨论点：
1.原发肺癌or转移癌？
2.四线治疗后稳定，下一步治疗？
专家观点概要
1.鳞癌的原发肺癌和转移癌难以区分，一阵穿刺不能代表肿瘤的全貌，不排除异时两个部位双原发的可能。
2.针对未做过放疗的部分再行姑息性放疗，有益于肿瘤的控制。
病例3医院
第三个病例是由医院王玉珍教授团队的李丽娜教授分享的一例因“咳嗽1月余”于年11月就诊的64女性患者。既往体健，无吸烟史。具体诊疗过程如下：
●病史简介
1月余前出现咳嗽，无咳痰及咯血。
我院CT：右肺上叶占位性病变。
腹部CT、头颅MRI、骨扫描均未见异常。
年11月7日在我院行右肺上叶切除术。
术后病理：浸润性混合型腺癌。
●辅助检查
胸腹部CT（.10.31）:右肺上叶占位，2.4cm×2.6cm。
-11-10术后病理：右肺上叶浸润性混合型腺癌（贴壁生长型、腺泡型、黏液腺癌）支气管切缘未见癌浸润；支气管旁淋巴结1/1癌转移，二区淋巴结1枚，四区淋巴结1枚，七区淋巴结4枚，九区淋巴结3枚，十区淋巴结3枚均未见癌转移；VENTANAALK(D5F3)免疫组化检测结果（阴性）；基因检测：Exon-19突变型。
●临床诊断
右肺癌（腺癌、pT1cN1M0IIB期、EGFR突变阳性）。
●治疗方案
.11肺癌手术：辅助治疗PPX6周期（DFS13m）
.12左肺转移：一线治疗埃克替尼（PFS7m）
.7病灶增大：二线治疗恩度+埃克替尼（PFS25m）
.8脑转移：三线治疗阿美替尼
本病例讨论点：
1.阿美替尼是否可以继续联合恩度？
2.无症状脑转移以及孤立肺转移病灶，放疗何时介入？
专家观点概要
1.阿美替尼是否可以联合恩度目前还没有很好的循证医学证据，考虑该患者第一次肺部病灶进展达到CR疗效，可以尝试使用恩度。
2.脑转移病灶建议局部放疗，对于肺部病灶建议局部射频治疗。
病例4医院
第四个病例是由医院郑松教授团队的房昕教授分享的一例因“左侧阵发性胸痛10天”于年4月就诊的70岁女性患者。具体诊疗过程如下：
●病史简介
吸烟史：无
既往病史：高血压病史10余年，否认肝炎病史及家族肿瘤史。
查体：神志清，精神可，ECOG0分，左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清，腹平软，无压痛及反跳痛。
●辅助检查
.4.13胸部CT：左下肺及左侧胸壁内多发占位考虑,考虑肿瘤伴胸壁转移。
左胸壁+左前胸壁肿块穿刺术病理:低分化癌(非小细胞),尚无法明确来源。免疫组化结果:CK+CK7+TTF1-NapsinA弱+P63-P40-Syn-TDT-CD5-GATA-3-。
.4.21胸壁穿刺：(肺穿刺活检)低分化癌,符合肺原发性低分化腺癌。免疫组化:CK(+)，CK7(+)，NapsinA(+)，TTF-1(-)，P40(-)，P63(-)，CGA(-)，SYN(-)，CD56(-)，Ki-%(+)。
基因检测：EGFR野生型，ALK（-），K-RAS及ROS-1未见突变，PD1/PDL-1未测。
●临床诊断
左肺恶性肿瘤cT3NXM1IV期，胸膜继发恶性肿瘤，高血压3级（很高危）。
●治疗方案
.5.5--.08.28：紫杉醇+卡铂静脉化疗。六周期。
.7.19--.11.22：培美曲塞静脉化疗。六周期。
.3.09--.4.20：紫杉醇+卡铂静脉化疗。三周期。
.5.17--.09.13：吉西他滨+顺铂+恩度化疗联合靶向。六周期。
.11.06--.06.06：培美曲塞+顺铂+恩度+信迪利单抗注射液治疗。六周期。
.12.06起行左肺病灶及胸壁转移区区域放疗。（cGy/30Fx，cGy/Fx；cGy/30Fx，cGy/Fx。）
.07--至今：随访复查。
本病例讨论点：
1.放疗的时机应该如何选择？
2.是否需要再次活检，明确病理类型是否改变？
专家观点概要
1.放疗介入时机分两个大方面，一个是寡转移的介入时机，一个是非寡转移的介入时机。从转移灶数目上来说，该患者介于寡转移与非寡转移之间的状态。从欧洲指南关于局部治疗是否能把所有转移灶都控制住的寡转移标准来看，该患者属于寡转移。针对该患者放疗介入的窗口期有4个：①年5月最开始进行一线化疗时；②年8月6个周期化疗结束后；③第一次复查病情进展；④年12月末线化疗结束后。
2.如果患者同意活检，则有必要行活检明确一下肿瘤类型发否发生转化，是肺腺癌肿瘤还是其他肿瘤。如果不同意，基于不同基因检测方式的局限性，建议再行NGS观察是否有其他突变。
此次恩捷同行MDT研讨会非常成功,在潘宏铭教授的带领下，来自山西、新疆、陕西和杭州的医生们汇聚在一起，讨论了四个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
THE
END
文稿ILynn
小编IJohn
医者纵横线上活动集结了国内众多的学术中青年精英，分享国内外指南、研究进展，进行疑难病例的讨论，旨在让学术交流更加便捷，造福更多基层医生。
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