胸腔积液的检测和初始鉴别诊断的建立高度依赖于胸膜腔的影像学检查。常规胸片和CT扫描是用于评估所有类型胸膜疾病的主要影像学检查方式，但在特定的临床情况下，超声和MRI也能发挥作用。
本文将讨论胸腔积液的影像学。
正常的胸膜解剖
胸膜通常包含壁胸膜(衬于胸壁内表面，包括膈胸膜和颈胸膜，颈胸膜也称胸膜顶，其覆盖肺尖并延伸进入颈部)、脏胸膜(覆盖于肺的外表面)，以及胸膜间隙。脏胸膜和壁胸膜均由1层间皮细胞和3-7层结缔组织构成，但脏胸膜比壁胸膜厚。总的来说，脏胸膜和壁胸膜层及胸膜腔内的润滑液共厚0.2-0.4mm，而胸膜腔的宽度为10-20μm。
CT扫描可显示正常的胸膜解剖。在肺和胸壁间的接触点可观察到1-2mm厚的线状软组织密度衰减，对应于脏胸膜和壁胸膜和极少量的胸膜润滑液(影像1)。在胸膜线与肋骨之间(或肋下肌与肋间最内肌之间)可见厚度均为0.25mm的胸膜外脂肪和胸内筋膜。胸内筋膜的顶部增厚，称为Sibson筋膜。该筋膜外是一个填充着疏松结缔组织的间隙，称为Semb间隙。前后联合线被肺很好地勾勒出来，且包含4层胸膜(影像2A-B)：2层脏胸膜和2层壁胸膜。肺的叶间裂和大多数副裂由2层脏胸膜组成，奇静脉裂(含有4层胸膜，即2层脏胸膜和2层壁胸膜)例外。
常规放射影像学检查
通过采用冠状位、侧位、斜位和卧位X线投照的常规X线成像方法，可很容易检测到胸膜腔的异常。因为肺(其密度小于液体)漂浮于积液之上，所以胸腔积液积聚于胸腔的最低点。其他方面正常的肺组织在肺塌陷期间仍将遵循其固有的弹性回缩运动，其在体积减少的同时保持形态不变。由于重力作用，胸膜液最初积聚于肺下部，即在肺下叶的下表面与膈之间。肺下间隙可容纳多达75mL的胸腔积液而不溢出。随着胸膜液的聚集，其溢出进入肋膈角后面、前面和侧面。积液包绕肺，形成斗篷状或圆柱状，这在X线摄影投影中看起来像新月形的弧。根据标准前位和侧位X线检查可估计胸腔积液量。立位胸片上，要使后肋膈角变钝至少需要75mL积液，要使侧肋膈角变模糊至少需要mL积液。立位胸片上，mL的胸腔积液将使横膈轮廓模糊；如果胸腔积液达到第4前肋水平，则有接近mL的积液存在。卧位X线摄影和CT扫描可识别少于10mL的积液并可能识别少至2mL的积液(影像3)[4]。
正常胸片
对卧位片上定量分析胸腔积液时，测量胸腔积液层的厚度：少量积液的厚度小于1.5cm，中量积液的厚度为1.5-4.5cm，大量积液的厚度超过4.5cm。积液超过1cm时通常足以通过胸膜腔穿刺术采样，因为此时至少存在mL的积液。仰卧位X线片上可观察到少至mL的积液，有时形成肺尖帽，其在立位成像时消失。处于仰卧位时，流动的积液也沿着胸腔后方分布，产生滤过效应或覆在充气肺表面的胸膜覆盖物；可发现阴影密度向肺尖逐渐减小。以下特征提示仰卧位患者中这种表现是积液引起的，而不是肺实质性病变(如肺炎或肺水肿)：
●通过增加的阴影(由积液造成)，肺血管清晰可见
●缺乏支气管充气征
肺下积液—肺下胸腔积液使肺底抬高，这与半横膈抬高类似（图4）。肺底弧形的尖端向外侧移位，其斜面向侧面肋膈角大幅倾斜。这种构型被称为“直布罗陀岩石征(RockofGibraltarsign)”，在肺下积液患者的侧位胸片上尤为明显(图5)。大量胸腔积液，特别是在左侧时，可引起膈面倒置，使正常凸起的膈面变为凹陷。在右侧，压低的倒置膈会使肝向尾侧移位。这种构型会导致受累侧出现反常呼吸，表现为受累侧半横膈在吸气时上升，在呼气时下降。在左侧，肺与胃泡的明显分离(2cm)提示肺下积液。胃气泡与肺底的这种分离(特别是当胃气泡向下内侧移位时)在冠状位及侧位片上特别有意义。非典型部位的胸腔积液通常由潜在肺部异常产生。当肺组织不能膨胀至填满胸腔时，相对于大气压而言，胸膜腔负压压力增加。胸膜腔负压增加可促进胸膜液形成，从而使胸腔积液积聚在有最大弹性回缩力的肺组织旁间隙。
图4：
左图：纵隔放疗后患者的右肺下胸腔积液。这个右肺底和右肺门均升高。
右图：胸腔穿刺后，出现残留的液气胸伴右侧较大的气液面，从而证明
右肺基底部的升高不是因为右膈肌升高，而是肺下胸腔积液。
图5
局限性胸腔积液—胸腔积液可因粘连而呈包裹性。当潜在的胸腔积液由血胸、脓胸、乳糜胸或结核性胸膜炎引起时，小腔形成(或包裹)最常见。沿着胸壁的小腔形成(常被描述为胸膜征或胸膜外征)的典型形态具有以下特征(图6)：
●胸膜“肿块”与胸壁交界处的角呈钝角，且“肿块”的边缘呈锥形
●切线位观察时，“肿块”表面常常是光滑的，“正面”观察时边缘模糊，且在斜位投影时仅观察到部分边缘(“边缘不完整征”)，也称为“单边病变”
●内容物均匀
●由于存在液体内容物和重力的影响，“肿块”在直立位片上向下垂。
计算机断层扫描
CT能检测到少量的胸腔积液，即在胸膜腔内不足10mL的液体与可能少至2mL的液体。脏胸膜和壁胸膜增厚及经静脉注射造影剂后两者增强(“胸膜分离征”)提示炎症的存在，因此积液为渗出液，而非漏出液。在胸膜异常患者中静脉给予造影剂很重要，因为这样有利于胸腔积液的鉴别诊断。CT扫描在评估胸膜疾病中的其他作用包括：
●有助于测量胸膜厚度
●鉴别脓胸和肺脓肿
●使仰卧位患者的小气胸显影
●使因大量胸腔积液而在胸片上显示模糊的基础肺实质病变显影
●确定胸膜肿块的确切位置以及描述其构成的特征
●偶尔识别外周支气管胸膜瘘
●偶尔识别具有肝性胸水的肝硬化患者的膈肌缺损
●识别肺实质或上腹部的异常，这可能提供有关胸腔积液病因的线索(如肺肿块、肺尖空洞、主动脉夹层、膈下脓肿、可导致肝性胸水的肝硬化伴腹水)
●指导包裹性脓胸的胸腔穿刺术和胸腔闭式引流术
呼吸大白