本周与您分享的医话是：经方在CCU中的应用：病至危险，非仲景方不能挽回耳——经方治疗全身重度水肿、心下痞坚，喘憋不能平卧案
关键词：扩张性心肌病；急危重症；木防己汤方证；3剂诸症减半，6剂诸症若失！
患者刘某，男，62岁。
现病史：患者2个月前突发胸闷、憋气，伴双下肢水肿，动则气喘，前往医院门诊及住院治疗，诊断为慢性心力衰竭，给予西医常规治疗1周余而未见明显效果。
昨夜（年8月19日）凌晨1：30患者突发持续喘憋，不能平卧，给予静脉输液及自行吸氧后症状稍有缓解。
年8月20日下午14：00患者喘憋症状仍不能缓解，全身特别是双下肢重度水肿，遂前往我院急诊就诊，急查B超：心脏超声：1.全心增大（左房前后径50mm，左室舒张末内径65mm，射血分数35%）；2.主动脉瓣反流（轻度）；3.二尖瓣反流（中-重度）；4.三尖瓣反流（重度）；5.肺动脉高压（轻度）；6.心包积液（少-中量）；7.左室收缩功能减低；8.左室壁运动幅度弥漫性减弱。腹部超声：淤血肝。胸腔超声：双侧胸腔积液。心电图：窦性心率，R波递增不良，广泛的T波低平。
考虑患者诊断为：1.扩张性心肌病2.慢性心力衰竭急性发作心功能Ⅳ级淤血肝双侧胸腔积液心包积液肺动脉高压。给予病危通知，患者家属表示理解。遂于年8月20日下午3:00转入我科CCU（心脏重症监护病房）进一步治疗，西医给予常规治疗。
年8月20日下午3:15笔者查房
刻下症见：持续胸闷、喘憋，不能平卧，心中发堵，心下痞坚，行走2-3步则喘憋甚，必须停止休息，干咳无痰，全身又怕冷又怕热，口苦口涩，口中无味，不欲饮食，不能饮凉饮，大便日3-4次，成形，夜尿4次。
查体：面色萎黄，双侧颈静脉怒张，腹胀如鼓，面部及全身水肿，双下肢重度水肿。舌淡暗，苔根部黄厚腻，有液线，脉沉细。
辅助检查：N端前脑钠素（NT-proBNP）：pg/ml。
方证辨证
余观其形：喘息不得卧，面色晦暗，干咳无痰，下肢浮肿，而颈之青筋暴露。闻其声：其息喘促。问其答曰：胸闷，心下痞坚，如覆一盆，痞满而硬，按之亦坚。腹部胀满，畏寒亦恶热，口苦咽涩，不思饮食，饮冷则胃脘不适，便秘而夜尿频；舌淡暗，苔根部黄厚腻，有液线，脉沉细。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十一》有“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，……木防己汤主之”之文；又视其人所谓“畏寒亦恶热”者，实为寒热往来，而邪在半表半里，《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，……小柴胡汤主之”，患者以“胸闷喘满、心下痞坚、往来寒热，不欲饮食”为主要症状，符合“木防己汤”证及“小柴胡汤”证之表现。
诊断与治疗
治疗：故予“木防己汤合小柴胡汤”，谨遵圣人之原方剂量比例：
防己18g，生石膏20g，桂枝12g，党参24g，
柴胡18g，黄芩9g，大枣9g，蜜甘草9g，
生姜9g，清半夏9g。
日1剂，水煎服，分2次早、晚温服，连进3剂。
3日后二诊：观其面，晦暗渐退，气血来朝，而下肢浮肿消失。闻其声，则气息较之前者，匀畅许多。闻其曰：胸中渐宽，喘息渐平，夜间得以平卧，心下痞但觉减轻五分（约50%），饮食渐佳，自述已无往来寒热。余思：其“小柴胡汤证”已止，无是症，则不予之，故而停“小柴胡汤”，唯予“木防己汤（防己18g，生石膏20g，桂枝12g，党参24g）”4剂。
仅入3剂，复视其，不喘，卧起自如，颈上暴露之青筋已消退。闻其曰：心下痞坚之症若失。复查其NT-proBNP：pg/ml。
医院采用纯西医治疗1周余，未起明显效果，而在我院治疗仅3天即症状大减，6天即诸症消失，满意喜悦之情露于言表！
按语
木防己汤，出自《金匮要略》，今人已几乎不用。余思，其因今之医家，遇喘满不得卧者，皆治以发表、温阳、化饮、补气、利水；大概以“小青龙汤”“越婢加术汤”“五苓散”之类治之。但余以为不妥，何为？曰：不但有喘满之症，且有心下痞坚之症者，与“喘证”不符。故余舍“八纲”而取“方证”，遂以仲景《金匮要略》之“木防己汤”，但其人初诊时有表证未解，邪在半表半里之间，而有往来寒热。故合“小柴胡汤”以除半表半里之邪。视奇效，叹曰：医圣，诚不我欺。共进六剂，奇效斐然。
复观“方证”辨证之法，全在仔细、严谨。患者之诉众多，如何于纷繁复杂中得其主症？一要捕患者所苦之最甚，二看医家于经典之熟记与否，方能于纷纭中得规矩井然，胸中了了。
方证总结
木防己汤的方证是：喘满（喘憋），心下痞坚（板硬满），面色黧黑，浮肿，脉沉紧。
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何庆勇教授简介
何庆勇，字鹏伟。博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，中国荣耀医者，中国青年科技工作者协会理事，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。现工作于中国医院心内科。长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”
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