外科胸腔镜联合臭氧水及尿激酶序贯冲洗胸膜腔治疗结核性胸腔积液的疗效观察
彭卫平王小娟李艳静
医院医院
摘要：
目的
探讨外科胸腔镜联合医用臭氧在包裹性结核性胸腔积液治疗中的疗效。
方法
将结核性胸腔积液经胸部CT及超声检查为多房性包裹性且胸膜明显增厚的患者例随机分成两组,胸腔镜联合臭氧组67例,先予外科胸腔镜手术一次性清除胸膜腔内的结核病灶,同时予以高浓度臭氧水冲洗胸腔,术后胸膜腔内留置中心静脉导管,继续每日臭氧水及异烟肼、尿激酶冲洗。普通冲洗组52例在超声引导下于最大脓腔内留置中心静脉导管,每日予异烟肼、尿激酶冲洗。
结果
胸腔镜臭氧组治疗有效率明显优于普通冲洗组,胸腔镜联合臭氧组患者胸膜腔内导管留置时间平均为(9.2±1.7)d,平均住院日为(30.6±2.1)d,均明显短于普通冲洗组。
结论
外科胸腔镜手术在包裹性结核性胸腔积液治疗中可一次性清除结核病灶,臭氧水冲洗胸膜腔可控制炎症,减少胸膜腔内渗出,促进胸膜腔渗液吸收。两者联合应用可明显缩短患者住院时间,减少住院费用,方法简单、有效,有利于推广。
关键词：
胸腔镜;臭氧;包裹性;结核性胸腔积液;治疗;
结核性胸膜炎是由于机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、增生和纤维化等炎症性病变,其发病机制为结核分枝杆菌直接侵犯胸膜和/或胸膜对结核分枝杆菌感染产生高度变态反应而发生炎症,是最常见的一种胸膜炎症性疾病。因渗出液中含有纤维蛋白,如治疗不及时、不正规易使结核性胸腔积液局限,形成包裹[1],甚至是多房性包裹,不易吸收,给常规的穿刺抽液术操作带来困难,病程继续发展会逐渐出现胸膜增厚,胸廓塌陷,继而导致限制性肺通气功能障碍[2],以至于严重时需手术治疗。为避免常规开胸手术给患者造成的巨大创伤,年5月-年7月,本研究对67例多房性、包裹性、结核性胸腔积液患者在常规抗结核药物治疗基础上采取外科胸腔镜下胸膜结核病灶剥离术,术中胸腔内予臭氧水浸泡冲洗,术后胸膜腔内留置中心静脉导管继续予臭氧水及药物(异烟肼、尿激酶)序贯冲洗胸膜腔,效果满意,现报道如下:
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1一般资料
研究对象均为原发性或继发性结核性胸腔积液患者,共例。男性72例,女性47例;年龄16~59岁,平均28.6岁;病程53~95d,平均病程63d;包裹性积液位于右侧胸腔48例,左侧胸腔71例;同侧肺叶发现陈旧性结核病灶53例,对侧肺叶发现陈旧性结核病灶15例,双侧肺叶未发现结核病灶51例,无合并支气管扩张、咯血、巨大空洞、毁损肺及支气管胸膜瘘;手术前所有患者有不同程度胸闷、气短等肺功能受损症状,肺功能显示为限制性通气障碍。
1.1.2诊断标准
参照中华医学会年制定的结核病临床诊疗指南,符合以下条件:(1)患者有结核接触史或既往有肺结核病史,可有结核中毒症状、呼吸困难,以青少年多见;(2)有胸腔积液的体征,胸部CT提示胸腔有包裹性积液,脓腔壁明显增厚,未发现肺叶有活动性结核病灶;B超提示有网络、分隔,内可见大量点状漂浮物,胸膜厚度在0.5~0.8cm;(3)胸腔穿刺液多为草黄色,实验室化验提示为渗出液,以淋巴细胞和单核细胞为主,葡萄糖含量3.4mmol/L,腺苷脱氨酶45u/L,腺苷脱氨酶胸液与血清比值1;(4)普通细菌培养阴性,胸腔积液离心镜检未发现肿瘤细胞;(5)胸膜活检有典型结核性病理改变;(6)除外其他原因引起的胸腔积液。
1.1.3排除标准
(1)对臭氧、尿激酶过敏者;(2)有凝血机制障碍、严重心肺功能不全、未控制的高血压及糖尿病及肝肾功能异常等手术禁忌证者;(3)患侧胸壁有影响手术切口愈合的皮肤病者;(4)甲亢及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者。
1.2方法
1.2.1分组方法
本研究中例患者入院时用摸球的方法(暗箱中放入5个黄色乒乓球和5个白色乒乓球,每次随机摸出1个)分为两组,黄色球入组腔镜臭氧组,白色球入组普通冲洗组。腔镜臭氧组采用外科胸腔镜手术后继续予臭氧水及药物(异烟肼、尿激酶)冲洗胸腔,本组67例;普通冲洗组为胸腔内置入中心静脉导管,单纯用药物(异烟肼、尿激酶)冲洗胸腔,本组52例。两组患者在性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。
1.2.2治疗方法
两组病例在确诊后予以常规一线抗结核药物化疗,方案:2HREZ/4HR。腔镜臭氧组在四联抗结核及保肝治疗2周后予外科胸腔镜手术,术前超声定位,双腔气管插管全身麻醉下健侧卧位,健侧单肺通气,胸腔镜直视下用电刀及冲洗吸引器剥离清除胸腔内的纤维隔、干酪坏死组织及在壁、脏层胸膜上沉积的增厚纤维组织,游离整个肺叶,特别探查肋膈角、胸腔顶、纵膈胸膜、膈胸膜上有无纤维组织及干酪坏死物质沉积,术中保护脏层胸膜以免漏气,术中如发现壁层胸膜上病灶已钙化,予旷置处理,以免强行剥离引起出血,清除胸腔内的结核病灶并彻底止血后,予新制备臭氧蒸馏水(含臭氧20μg/ml)ml浸泡约20min,吸净臭氧水后于腋后线第7肋间置入12G中心静脉导管(带一侧孔),胸腔内注入含异烟肼0.3g及尿激酶25WU的生理盐水ml,麻醉师鼓肺排出胸腔内残气,缝合胸腔镜插入口及操作孔皮肤切口。术后每日经中心静脉导管向胸腔内注入ml新制备臭氧蒸馏水(含臭氧10μg/ml),闭管20min后抽出,再向胸腔内注入异烟肼0.3g及尿激酶25WU(用20ml生理盐水溶解),闭管6~8h后持续开放导管引流胸腔内积液,闭管期间嘱患者勤翻身有利于药液均匀分布胸腔内。术后第7天起停用臭氧水冲洗,继续予异烟肼及尿激酶冲洗胸腔,观察每天引流量直至30ml后拔管,超声观察胸腔积液量的变化。冲洗期间要求患者每天吹30~50个小气球,以利于肺叶膨胀挤压胸腔内积液经导管排出体外。出院前复查肺功能。普通冲洗组在四联抗结核及保肝治疗的同时,在超声定位下将12G中心静脉留置管(带一侧孔)置入胸膜腔最大的脓腔内,经中心静脉导管向脓腔内注入异烟肼0.3g及尿激酶25WU(用20ml生理盐水溶解),闭管6~8h后持续开放导管引流结核性积液,每天冲洗1次,其余要求同腔镜组。
1.3疗效判断
根据治疗前后患者胸闷及呼吸困难有无改善,肺功能的恢复,胸部CT或超声检查胸腔积液量有无消失或减少作为疗效判断依据。(1)显效:胸闷和呼吸困难等症状体征消失,肺功能恢复正常,胸部CT或超声检查显示,胸腔积液完全吸收,未见胸膜增厚;(2)有效:胸闷、呼吸困难明显改善,肺功能恢复正常,胸部CT或超声显示,胸腔积液消失或有极少量胸腔积液,但超声引导下胸穿抽液困难,遗留部分增厚胸膜;(3)无效:胸腔积液未消失并形成包裹性积液。总有效率为显效+有效[3-4]。
1.4观察指标
主要观察治疗总有效率、导管留置时间、胸腔积液消失时间、住院时间以及近期、远期复发率(观察时间为治疗后2个月)。
1.5统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,用t检验,计数资料用χ2检验,P0.05为差异有统计学意义。
2结果
由表1可以看出腔镜臭氧组治疗总有效率明显高于普通冲洗组(P=0.)。本研究患者胸膜明显增厚,普通冲洗组药液很难在短时间内充分分解大量纤维隔及干酪坏死物,所以在观察期间普通冲洗组无治愈患者,8例患者胸腔积液量虽明显减少,但胸膜厚度没有改善,仍有胸闷不适症状,大部分患者胸腔积液逐渐黏稠而不易经细管引流出体外,考虑后期包裹内残留物为干酪坏死组织,无法液化排出。腔镜臭氧组中52例治愈,12例因术中发现局限性壁胸膜肥厚钙化明显,予以旷置,3例因胸膜肥厚纤维化明显进镜困难,及时中转常规开胸手术剥离清除结核病灶,术后治疗方案同腔镜臭氧组。腔镜臭氧组术中即可在直视下彻底清除纤维分隔、干酪坏死组织及沉积在脏壁胸膜上的纤维厚膜等胸腔内的结核病灶,术后继续臭氧水及药物冲洗胸腔,可预防胸腔内再次出现新的结核感染灶。对于胸膜肥厚的结核性、包裹性胸腔积液患者在治疗效果上,腔镜臭氧组明显优于普通冲洗组。
由表2可以看出腔镜臭氧组导管留置时间平均为9d左右,普通冲洗组导管留置时间明显长于腔镜臭氧组,差异有统计学意义(P=0.)。而普通冲洗组导管只能放置于较大的包裹腔内,因纤维分隔不易分解,小的壁厚的局限包裹性积液残留在胸腔内,最后只能抜管。腔镜臭氧组胸腔积液完全消失时间为14d左右,普通冲洗组因残留小的壁厚积液腔,在观察期内胸腔积液不能完全消失,无法计数。
由表3可以看出腔镜臭氧组住院时间明显短于普通冲洗组,差异有统计学意义(P=0.)。腔镜臭氧组术后随访最短3个月,最长2年未发现术侧结核性胸腔积液复发。普通冲洗组残留胸膜肥厚,呈慢性炎症改变。
3讨论
结核性胸腔积液中含大量纤维蛋白,易形成纤维蛋白网结构,易形成多房性、包裹性胸腔积液,沉积在壁、脏层胸膜上的纤维板阻塞淋巴管微孔,造成胸腔积液中大分子物质重吸收障碍,使蛋白质含量逐渐增高,因而胸膜逐渐增厚、粘连[3],压迫肺脏而影响肺功能,并使治疗更加困难。
传统治疗方法包括反复胸腔穿刺抽液,留置中心静脉导管行药物(异烟肼、尿激酶)冲洗等。对病史较长(病程30d)的多房性、包裹性胸腔积液患者胸膜肥厚[5]反复胸腔穿刺抽液困难。尿激酶为一种纤溶酶原激活物,但临床工作中发现早期用其预防胸膜粘连增厚的作用要比溶解增厚的纤维板作用明显[6-7],而且有资料报道,在应用尿激酶的患者中有出现血尿的病例[8]。笔者发现,内科胸腔镜使用时对肺尖粘连带、纵隔粘连带无法清除,其使用范围有限,且对早期包裹性胸腔积液有效,对中后期粘连较明显时则不宜使用[9],而使用外科胸腔镜技术可一次性去除质韧的纤维板分隔,剥离附着在壁、脏层胸膜上增厚的纤维板,而剥离胸膜上的纤维板时势必会造成胸膜损伤形成新鲜创面。笔者发现,臭氧水是一种快速、广谱的高效消毒剂,含臭氧20μg/ml的臭氧水浸泡20min即可完成消毒工作,对人的皮肤、伤口无刺激性,可直接对创面进行消毒,可避免术后胸腔再次受到污染或感染[10],同时臭氧水还具有减少渗出,促进创面愈合[11],提高机体免疫力,制备方便,价廉经济的优势[12]。
臭氧水的作用机制是通过臭氧的强氧化作用,直接破坏细菌的细胞壁、细胞膜而杀死细菌,通过破坏病毒的核糖核酸或脱氧核糖核酸物质而灭活病毒[11]。使用臭氧水后可不必使用广谱抗生素预防其他普通细菌感染胸腔[13]。国外体外试管内实验证明,臭氧水能降低结核分枝杆菌的耐药性,特别是对异烟肼可由耐药变为敏感[14]。臭氧可以增加局部组织的血液循环,提高血液细胞携氧能力,术后恢复快。臭氧水还具有激活人体免疫细胞,增强局部免疫反应和抑制前列腺素合成等抗炎作用[15]。臭氧水能控制感染,使胸腔内渗出液迅速消失,患者住院时间缩短。在取得满意疗效的同时,患者总的住院费用并没有明显增加。
总之,治疗多房性、包裹性、结核性胸腔积液中,外科胸腔镜手术可迅速全面地去除胸膜腔内的纤维组织及干酪坏死物质,治疗效果最为确切直观,臭氧水可控制感染,减少渗出,促进创面愈合,提高机体免疫力,增强抗结核药物的疗效。臭氧水配合外科胸腔镜手术,可以使患者胸腔留置导管时间缩短、胸腔积液消失快、住院时间明显缩短、治疗有效率明显升高。臭氧在结核病领域的治疗作用及疗效国内报道很少,在临床工作中有待进一步研究。
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中国现代医学杂志,25(17),-
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