最近1个月连续碰到3个不典型胸腔积液，真是少见，碰到胸腔积液向来3把斧搞定，静下心来，理理头绪，整理下资料，4步搞定。
病例1.患者，男，33岁，咳嗽、发热1周，既往体健，入院后连续发热，最高39度，查血常规：WBC8.06*10^9，中性65%，CRPmg/L，PCT0.12ng/ml，CEA0.9ng/ml总蛋白65g/L查胸水常规：淡黄色，WBC*10^6，中性7%，淋巴88%，单核5%，胸水生化：葡萄糖0.9mmol/L，总蛋白56g/L，LDHU/L，ADA16U/L李凡他试验（++）
病例2.患者，女，60岁，咳嗽、胸痛、发热2周，既往有糖尿病史，入院后有发热，最高38度，查血常规：WBC11.24*10^9，中性9%，淋巴84%，HGB72g/L，CRP.8mg/L，PCT0.59ng/ml，CEA1.3ng/ml，总蛋白61g/L，免疫球蛋白IgG36.21g/L(正常7g/L)，ANA-，尿本周氏蛋白-，查胸水常规：淡黄色，WBC*10^6，中性6%，淋巴83%，单核5%，间皮4%，胸水生化：葡萄糖6.1mmol/L，总蛋白58.3g/L，LDHU/L，ADA10U/L李凡他试验（-）
病例3.患者，男，71岁，咳嗽、胸闷、气促3天，既往体健，入院后无发热，查血常规：WBC6.92*10^9，中性68.2%，CRP12.2mg/L，PCT0.02ng/ml，CEA4.1ng/ml，总蛋白60g/L，查胸水常规：淡黄色，WBC*10^6，中性2%，淋巴82%，单核10%，间皮6%，胸水生化：葡萄糖5.6mmol/L，总蛋白38.9g/L，LDHU/L，ADA3U/L李凡他试验（-）
第一步：回归病史，综合判断
1、结合病人具体情况，咳、痰、喘、发热、胸痛及全身症状，考虑到底是常见病，还是少见病因。详细追问病史，过去的诊疗经过。是否有肺结核病史，像不像肿瘤（肺恶性肿瘤、胸膜间皮瘤），有没有肺部感染存在，肺梗塞有可能不（胸腔积液量通常小于1／3胸腔容积，呼吸困难程度与胸腔积液量不成比例）。
是否存在肺部以外疾病：
心脏病（上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎）；
肝病（肝硬化、胰腺炎）；
肾病（肾病综合征、腹膜透析、低蛋白血症）；
风湿免疫病（黏液性水肿、药物过敏、风湿热、系统性红斑狼疮）；
外伤（胸部手术后、气胸外伤、外伤致胸导管破裂、放射反应）；
周边脏器病变（膈下炎症、食管瘘、血管瘤破裂、丝虫病）等疾病；
少见病（黄甲综合征、石棉性胸水、淋巴瘤、白血病、乳糜胸、淋巴血管平滑肌瘤病（LAM）–、结节病–、卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、Wegener’s肉芽肿）
有没有在用药（常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受体阻滞剂等）。
2、影像学诊断：最简单的方法就是胸片，对于怀疑胸水的，都需要进行胸片检查，除非患者过于衰弱。尽管少量胸水也可以在立位胸片上看到，中量至大量胸水更容易识别，CT已经被认为是新发胸水的标准诊断手段，通常是在胸片和胸部超声之后进行。血化验包括全血计数、肝脏以及肾脏功能及NT-proBNP、肿瘤标志物的检查作为常规，怀疑结核要做PPD皮试。
单凭胸片判断大量胸水，就抽水有风险，有时候不靠谱
拍个CT基本上就搞定了，但畸胎瘤、包虫病、脑脊液是禁止穿的。
分析：
病例1：病史简单，CT也很明确，没有肺结核等病史。体温高39度、CRP高，年轻单侧中量胸水，倾向于考虑结核。
病例2：病史简单，CT明确，没有肺结核等病史。体温中38度、CRP高，血常规淋巴比例高，中年单侧中量胸水，倾向于考虑血液病。
病例3：病史简单，CT左上肺有陈旧性肺结核病灶，没有肺结核等病史。体温不高、CRP不高，老年单侧大量胸水，倾向于考虑结核或恶性。
第二步：对获得的胸腔积液进行分析
1、对胸腔积液外观进行判断
（1）淡黄提示漏出液，部分为渗出液；
（2）红色提示血性，肿瘤、结核或肺栓塞、创伤、主动脉夹层可能；
（3）白色乳样提示乳糜胸或胆固醇积液；
（4）棕色提示慢性血胸或阿米巴肝脓肿；
（5）黑色提示曲菌病；
（6）黄绿色提示类风湿性胸膜炎；
（7）脓性提示脓胸；
（8）粘稠提示胸膜间皮瘤；
（9）碎屑提示类风湿性胸膜炎；
（10）混浊提示炎症性或脂性积液；
（11）恶臭提示厌氧菌脓胸或阿米巴；
（12）氨味提示尿胸。
2、根据胸水细胞数进行判断。
①数量：渗出液的细胞数常常超过/mm3，常见于肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征。
0/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。
/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死。
②分类：
单核细胞为主：也可见于结核性、肿瘤、漏出液。
中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期。
间皮细胞：间皮细胞瘤、慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水，大部分结核胸腔积液间皮细胞少于1%。
3、根据胸水生化。
葡萄糖：
＜1.74mmol/L脓性胸水或RA；若＞1.74mmol/LRA的可能性小
＜3.3mmol/L或胸水/血清比值0.5，见于低糖、细菌感染、恶性肿瘤、RA、狼疮、结核、食道破裂；
＞3.3mmol/L每一种胸膜腔疾病有可能
胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿。
蛋白：
正常胸液蛋白含量10～20g/Ｌ（胸水蛋白／血浆蛋白比0.15～0.2）；
漏出液20～30g/Ｌ；
＞30g／Ｌ为渗出液
LDHU漏出液；U渗出液
ADA↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤、类风湿、脓胸
ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值，但HIV感染合并结核性胸膜炎者，ADA不升高。
CEA在恶性胸液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸液CEA20ug/L或胸液/血清CEA1,常提示为恶性胸液，其敏感度约60%，特异性则90%以上。
4、根据Light标准区分漏出液和渗出液。
Light标准：符合三者之一即可诊断为渗出液。
胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5
胸腔积液LDH/血清LDH0.6
胸腔积液LDH的绝对值U/L或≥血清高限的2/3
5、根据漏出液和渗出液判断疾病
在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。约有20%的胸腔积液无法得出病因。
漏出液考虑以下疾病：表现为双侧积液多见，
充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。
肝硬化：多伴腹水。
肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。
低蛋白血症：多伴全身水肿。
此外还见于缩窄性心包炎、腹膜透析、低蛋白血症、肾小球肾炎、上腔静脉阻塞、尿胸、粘液性水肿（甲减）等。
需要注意的是：①肺栓塞可引起渗出液或漏出液，胸腔积液特点对诊断肺栓塞无价值；②尿胸的胸腔积液常由同侧肾脏阻塞引起，pH降低，胸腔积液/血清肌酐比值增高；③腹膜透析引起的胸腔积液分析细胞和生化特征与透析液相同。
渗出液考虑以下疾病：表现为单侧积液多见，肺癌、肺炎、结核、真菌感染、结缔组织病累及胸膜、恶性间皮瘤、转移瘤、淋巴瘤、白血病、膈下疾病
、肺栓塞、药物、黄甲综合征、乳糜胸等。
胸水合并肺间质病变：心衰、类风湿、石棉肺、癌性淋巴管炎、淋巴血管平滑肌瘤病（LAM）、病毒或支原体感染、结节病、卡氏肺囊虫肺炎（PCP）
胸水合并多发结节：转移瘤、Wegener’s肉芽肿、类风湿、脓毒性肺栓塞、结节病
2、需要注意的是：①胸腔积液中中性粒细胞占优势常提示炎症，淋巴细胞超过50%提示恶性肿瘤和结核可能；②大部分结核胸腔积液间皮细胞少于1%；③怀疑恶性不确定时，重复三次以上细胞学检查阳性率显著提高。
分析：上述3例病人LDHU/L，胸水蛋白30g/L，都是渗出液。
第三步：确定病因，先考虑常见病因
1.结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，占50%-60%，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，常有结核病史。
胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质＞40g/L；ADA增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率：40%，胸膜活检的阳性率高。PPD试验强阳性。胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势。胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，抗结核治疗有效。
ADA升高对于结核性胸膜炎的敏感性和特异性分别为77-%和81-97%。
ADA增加还见于脓胸、恶性淋巴瘤和类风湿。
HIV阳性者ADA仍具有一定的诊断价值，而且胸水中的淋巴细胞比例和HIV阴性者差别不大
嗜酸性粒细胞增多（10%）和间皮细胞增多（5%）具有排除诊断价值。
2.肺炎旁积液：常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。
病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。
X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变；CT检查显示更清楚。胸穿抽出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染，
早期（48~72小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L即40mg/dl）胸水呈草黄色甚或脓性，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。
胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%免疫功能低下者可达38%。
厌氧菌最常见，接近50%，包括消化链球菌、梭状杆菌、拟杆菌等。阳性球菌以链球菌和金黄色葡萄球菌多见。阴性杆菌中常见的病原为流感嗜血杆菌、大肠杆菌、假单孢菌属和克雷伯杆菌等。
社区获得性肺炎继发的原发性脓胸的病原常见链球菌、金黄色葡萄球菌，常常合并厌氧菌。医院获得性脓胸常见肠杆菌、MRSA和肠球菌。糖尿病和酗酒发生脓胸的病因常常为阴性杆菌。
3.恶性胸腔积液：多见于中老年，多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等，占20%~40%。
起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征、杵状指等。
胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。胸水LDH＞U/L,在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明显升高，CEA＞20ug/L,ADA不高。
胸水细胞学是诊断MPE最简单的方法，诊断率62%～90%。多次细胞学检查可提高阳性率。胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶
胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检可能提供病理依据
抗结核治疗无效
分析：
病例1：年轻男性，胸水呈渗出液，胸水淋巴88%，ADA16U/L符合类风湿性胸膜炎RA表现，但胸水生化：葡萄糖0.9mmol/L（多见于肺炎旁、RA），LDHU/L（多见于恶性胸水、RA），最后诊断类风湿性胸膜炎。
病例2：中年女性，免疫球蛋白IgG36.21g/L(正常7g/L)，骨穿明确为慢性淋巴增生性疾病（慢淋）。胸水呈渗出液，胸水淋巴83%，间皮4%，ADA10U/L，考虑为血液病（慢淋）引起胸水。
病例3：老年男性，CT左上肺有陈旧性肺结核病灶，没有实变。胸水WBC*10^6，中性2%，淋巴82%，单核10%，间皮6%（5%基本排除结核），ADA3U/L（这么低一般不是结核），总蛋白38.9g/L（渗出液）、LDHU/L（渗出液），考虑胸膜间皮细胞瘤，但需要胸膜活检确诊。
第四步：可引起不明原因胸腔积液的疾病
最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水，许多长期观察的“不明诊断”的积液，最终证明是难以确诊的胸膜恶性肿瘤。
结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗，
少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病
1、恶性胸腔积液（MPE）：
约90%~95%的恶性胸腔积液为渗出液，常为大量（超过ml），淋巴细胞占50%以上。常需重复胸腔积液细胞学检查确诊。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不至原发肿瘤病灶。
既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中-大量的胸水，一般-0ml，其中约10%的患者表现为大量胸水（胸水占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸水ml。大量MPE出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤）。
必要时查PET-CT多次细胞学检查可提高阳性率。
某些胸水肿瘤标志物如CEA、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感度普遍不高，多为40%-60%，但特异度相对较高，可达到80%-90%，因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。
2、结核：
还是排不明原因胸腔积液病因第2位。如胸腔积液为渗出液、高度怀疑结核性胸膜炎，PPD试验阳性者（或TSPOT阳性）可考虑进行诊断性抗结核治疗，但最好经胸膜活检确诊。经皮穿刺胸膜活检：胸膜活检发现干酪样坏死：结核诊断率为51-87.8%，恶性肿瘤诊断率57%。也可考虑内科胸腔镜：不需全麻和单肺通气，自主呼吸下进行，诊断率高。纤维支气管镜：在无胸腔镜条件时使用。
3、心源性疾病所致胸水：
漏出液中最常见的病因。
80%为双侧胸水，积液量右侧多于左侧
左心衰竭是胸水发生的主要原因。
双侧胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。
心包疾病引起胸腔积液多为双侧胸水，且左侧大于右侧，左侧大量胸水且心影增大时，应考虑心包疾病的可能。
心力衰竭所致的胸水经利尿治疗后可表现为渗出液的特征（蛋白水平增加）。
4.肺栓塞：
约一半的肺栓塞合并胸腔积液，常位于血栓侧。常为渗出液，若伴有肺梗死则为血性。优势细胞常发生变化，急性期以中性粒为主，后续以淋巴细胞为主。
胸水的性状不定：
血性或非血性
渗出液或漏出液
细胞数和分类不定
胸水的存在对治疗方案的制订不影响
血性胸水不是抗凝治疗的禁忌症
并发症：血胸和胸膜腔感染
5、真菌感染：
曲霉菌可引起胸腔积液。胸腔积液常以淋巴细胞为主，细胞学检查和PPD阴性。对血液和胸腔积液进行真菌抗原检测和培养、胸膜活检常具有诊断价值。
6、风湿性疾病合并胸腔积液：
多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）。
胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。
胸水C3、C4、CH50低下。
RA胸水低pH、低葡萄糖和高LDH。
RA胸水葡萄糖含量常＜1.96mmol/L（35mg%），甚至＜1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。
RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。
30%的患者存在类风湿结节和肺间质病变。
大多数患者胸水在3月内自行缓解，部分患者胸水持续存在，可超过1年。
CSS：胸水中的嗜酸性粒细胞增多，激素治疗效果好。
PSS：发生率为3%。
WG：见于5-30%的患者。
胸水以中性粒细胞为主
对激素和CTX反应良好。
7.肾性胸腔积液：
漏出液：严重低蛋白血症（?30g/L）或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分。肾病综合征多为双侧，可表现为双肺底积液。
渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。透析病人胸腔积液类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质低＜1.0g/L。
8、真菌感染：
曲霉菌可引起胸腔积液。胸腔积液常以淋巴细胞为主，细胞学检查和PPD阴性。对血液和胸腔积液进行真菌抗原检测和培养、胸膜活检常具有诊断价值。
9.乳糜胸
最常见的原因为创伤（医源性或非医源性）和淋巴瘤造成胸导管破裂。
右侧多见
呼吸困难、胸痛
胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴细胞比例增加。
10.黄甲综合征：
黄甲、淋巴水肿和胸水三联征。
病因为淋巴管功能异常。
胸水为渗出液，但非乳糜性。
黄甲综合征可继发于先天性淋巴管发育不良、自身免疫性疾病、恶性肿瘤和慢性感染。大多数病例无明确病因。
治疗：胸膜固定或胸腹腔分流。
11.其它少见病因
心脏损伤后综合征、获得性免疫缺陷综合征、腹腔疾病、非特异性胸膜、肺萎陷、其他淋巴管疾病等。常需结合原发疾病病史确诊。
约15%~20%的胸腔积液无明确诊断,但我们至少需确定所有必需的检查已完成，所有少见的病因也都已进行鉴别。
总结：
病例1：年轻患者，胸水淋巴88%，胸水葡萄糖0.9mmol/L（多见于肺炎旁、类风湿性胸膜炎RA），LDHU/L（多见于恶性胸水，也可见于RA），最后诊断类风湿性胸膜炎，但要确诊RA（很可惜转院了），排除结核性胸膜炎合并感染可能。
病例2：中年女性，胸水淋巴83%（多见于结核、乳糜胸、淋巴瘤、黄甲综合征、类风湿、结节病、肺萎缩、急性肺脏排除、冠脉搭桥术后），间皮4%，ADA10U/L，最后诊断为血液病（慢淋）引起胸水，但要注意排除淋巴瘤。
病例3：老年男性，胸水淋巴83%，单核10%（多见于结核、肿瘤、漏出液），间皮6%（大部分结核少于1%，多见于间皮细胞瘤、慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水），ADA3U/L（阴性不是结核），总蛋白38.5g/L（渗出液），CT左上肺有陈旧性肺结核病灶，没有实变。最后诊断胸膜间皮细胞瘤，但需要胸膜活检确诊。
医院呼吸科赞赏