9月21日-25日，美国经导管心血管治疗年会（TCT）于美国圣迭戈召开。
当地时间9月21日，大会首日具有浓厚中国色彩的TCT中国专场拉开大幕，专场共分为两个部分：SssionⅠ聚焦中国介入创新，SssionⅡ与会者就6例复杂、高危PCI病例进行了深入交流讨论。本文选取部分病例与您分享。
作者：浙江大医院蒋峻
蒋峻教授
TCT病例简介患者，男，82岁。
主诉反复劳力后胸闷气促1年，加重伴夜间阵发性呼吸困难2天。发现肺部占位2月。
既往史
高血压20余年，以贝那普利及美托洛尔治疗。
查体
血压/60mmHg，心率96次/分钟，心律齐，未及杂音；右下肺呼吸音降低，两下肺可及细湿罗音；双下肢无浮肿。
实验室检查
肌钙蛋白T1.03ng/ml，CK-MB21μ/L，NT-ProBNPpg/ml，K+3.99，LDL-C1.79mmol/L，Cr63μmol/L。HbA1c6.2%。
心电图
窦性心律，房性早搏，前壁R波递增不良，侧壁ST段压低，III、aVF异常Q波形成。床边胸片提示肺水肿，两侧胸腔积液。
心超
左心增大（LA4.28cm，LVIDd5.71cm），左室除下壁基底段、侧壁和前壁外各节段均变薄、运动减弱，心尖部室壁瘤（2.91*1.37cm，内有可疑低回声团块1.65*0.81cm），EF35%，中度二尖瓣反流。
入院诊断
非ST段抬高型心肌梗死，缺血性心肌病，左心扩大，心功能KillipIII级，左室附壁血栓？
入院后静脉呋塞米、螺内酯、贝那普利、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔治疗，胸腔穿刺引流（胸腔积液CA,LDH，血清CA.6，LDH,细胞学检查未见恶性细胞），患者气促逐渐改善。
（点击查看大图，下同）
患者心电图
超声心动图
超声声学造影提示左室壁弥漫灌注降低，尤其心尖部，左室腔未见血栓。
声学造影
2月前胸部CT
本次胸部CT提示肺部结节，两侧胸腔积液，左主干分叉右冠严重钙化
TCT分析诊断入院治疗一周，气促改善后行冠脉造影提示右冠弥漫狭窄伴严重钙化，中段次全闭塞，左主干分叉严重钙化，左主干末端中度狭窄，前降支开口严重狭窄，左冠给右冠提供侧枝循环。
患者SyntaxI评分37分，倾向于外科搭桥；SyntaxII评分PCI为47.6，4年死亡率26.6%；CABG为46.6，4年死亡率24.7%；同时合并肺部结节，胸腔积液CA升高，是应该先行肺穿刺明确结节性质还是先行冠脉血运重建，PCI还是CABG？
经与家属、呼吸科、心脏外科多团队讨论后决定先先行PCI，右侧桡动脉入路，6FAL0.76指引导管，FildrXTR通过病变，2.0*20mm顺应性球囊扩张后再用3.25*15非顺应性球囊扩张，2.75*38mm仍通过困难。
遂在近段释放，完全覆盖开口，支架用3.25*15非顺应性球囊后扩张，然后球囊锚定下送入Guidzilla，中段补2.5*12mm支架，右冠最终结果满意，可见右冠向前降支提供侧枝循环。
RCA造影
RCA造影
1周后处理左主干分叉，从造影上看左主干分叉严重钙化，但回旋支开口无严重狭窄，患者严重左室功能不全，处理左主干时血流动力学支持对提高手术安全性非常重要，同时腔内影像评估辅助左主干PCI决策（是否需要旋磨改良斑块，采用什么支架术式）。
右股动脉植入IABP，右侧桡动脉入路，复查造影右冠支架通畅，通过后降支给前降支提供良好侧枝循环。
6FEBU3.5指引导管，行左主干IVUS检查，回旋支开口最小管腔面积5.62mm2，前降支近段可见近°钙化，5点钟方向有裂隙。
从IVUS检查结果看左主干分叉可采用前降支至左主干单支架Crossovr术式，前降支近段连续钙化超过°，有旋磨指证。
但对于严重心功能不全患者旋磨术可增加无复流等风险，且Opticross超声导管可以通过病变，故决定先尝试用3.0mm非顺应性球囊PTCA，若能完全扩张即不用旋磨，若难以扩开病变再行补救性旋磨。
LM造影
3.0mm非顺应性球囊可充分扩张病变，但3.0*30mm支架难以通过病变，及时用Guidzilla深插也是如此，与内膜严重钙化有关。
遂先在前降支近段至左主干开口16atm释放支架，4.0非顺应性球囊支架后扩张，远端补2.75*18mm支架，最终造影结果满意，回旋支开口无明显受累，IVUS支架膨胀完全。
2天后康复出院，胸闷气促无复发，术后3医院复查心超左室舒张末期内径5.48cm，EF68.2%。肺部结节患者选择临床观察，不做进一步诊治。
LM造影
心得体会
随着我国步入老龄化社会，我们将治疗越来越多的复杂高危患者，即所谓的CHIP病例。
复杂高危有着两方面的含义，一是临床情况复杂，往往合并心肾功能不全或肺部疾病，或者有其它系统疾病，二是病变复杂，正如本例患者高龄、严重心功能不全，同时合并肺部结节。
高危PCI患者的临床特征包括：LVEF35%、电不稳定、充血性心力衰竭、合并严重心脏瓣膜病、COPD、慢性肾脏病、糖尿病、脑血管病、外周动脉疾病、年龄75岁、急性冠脉综合征；
冠脉解剖特征包括最后的畅通血管、无保护左主干、3支病变，Syntax评分33分，靶血管供应侧枝循环区域心肌占左室40%以上，左主干远端分叉。
这些高危患者往往外科医生及患者本人都拒绝CABG，需要内科PCI实现血运重建。
CHIP患者需要恰当的血流动力学支持以减少术中风险，可用的包括VA-ECOM、TANDEMHEART、IMPELLA、IABP，具体特点及选择流程见下图。
国内目前除TANDEMHEART外均可使用，IABP最为便宜简单但支持力度最低，VA-ECMP支持力度最强但创伤大，IMPELLA居中但目前国内价格过于昂贵限制其广泛使用。
关于本例
本例患者综合病史、心电图考虑本次NSTEMI罪犯血管为右冠，因此策略上先开通右冠次全闭塞，右冠开通后向前降支提供良好侧枝循环，此时左主干介入治疗时转变为部分保护主干介入治疗，风险明显降低。
虽然笔者所在科室有IMPELLA，但目前导管价格约25万，故对于本例严重左室功能不全患者左主干介入治疗时还是采用IABP进行血流动力学支持。
术中球囊扩张左主干时会有一过性血压降低，但在IABP辅助联合小剂量去甲肾上腺素后很快可以纠正，同时IVUS评估简化了术式，避免不必要的双支架术及旋磨，安全高效地完成手术，患者康复非常好，恢复自主生活能力。
总之对于CHIP病例，临床和病变的复杂性导致PCI风险极高，需要制定合理的介入治疗策略，选择恰当的血流动力学支持，同时应用腔内影像和生理学技术充分评估病变，优化简化术式，减少对比剂用量，以期能获得最好的治疗效果。
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