随着健康体检、低剂量螺旋CT的普及，肺结节的检出率越来越高。肺小结节是癌吗？体检查出肺结节怎么办？有肺结节还能不能买保险？本文将对这些问题做详细解答，文章章节安排如下：
01
肺结节相关医学知识
1.1、肺结节的定义
肺结节（PN）不是疾病名称，而是疾病的症状。通俗来说，肺结节就是肺里面体积较小的病灶，在（CT、核磁共振等）影像学上表现为较小的、类圆形的、不透明影（肺部阴影）。结节是影像学专业名词，指的是病灶的大小、密度，而不是病灶的性质，结节是良性还是恶性，通常需要穿刺活检或手术切除之后做病理检查才能确诊。
肺结节有多种类型：
依据病灶的数目，可分为单发肺结节（即孤立性肺结节，SPN）和多发性肺结节（MPN）。SPN是指单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径≤3cm的类圆形病灶，病灶周围完全由含气肺组织所包饶，不伴肺不张、肺门增大或胸腔积液。按照病灶的大小，可分为结节、亚厘米结节、微结节等（详见下表）。
按照病灶的密度、CT下病灶是否完全遮盖肺实质，可将肺结节分为实性结节和亚实性结节。实性结节密度均匀且在CT下完全遮盖肺部组织，其中没有明显的血管结构影。亚实性结节则没有完全遮盖肺组织，可细分为纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节（mGGN）。
实性结节、亚实性结节示意图：
图形1为纯磨玻璃结节，图形2为混合磨玻璃结节，图形3为实性结节。
实性结节、亚实性结节CT图（黑色箭头）：
A为实性结节，B为混合磨玻璃结节，C为纯磨玻璃结节，D为多发结节。
磨玻璃阴影（GGO）是一个需要注意或警惕的病变（恶性概率大）。磨玻璃阴影是指肺部CT上表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影，但因为病灶密度不高，其内的支气管及血管纹理仍清晰可见；由于样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃阴影。
GGO可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部（局灶性）。如果病变是局灶性的，边界较清晰，呈圆形或类圆形，表现为结节状，则称为磨玻璃结节（GGN）。按照高分辨率CT下病灶内是否含有实性成分，将GGN分成两种类型：纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节（mGGN）。
pGGN，病变完全呈磨玻璃样改变，无实性成分，未不遮盖肺实质（血管及支气管影可见）。
mGGN，病灶中心是实性成分，周围为磨玻璃样改变；病灶的实性部分遮盖了肺实质（血管及支气管影不可见）。
1.2、肺结节的病因
肺部结节的病因较为复杂，大概有80多种，包括各种良性病变（炎性增殖灶、良性肿瘤）、癌前病变（非典型腺瘤样增生）和恶性病变（肺癌）都可表现为肺结节，鉴别诊断较为困难。而且跟其他部位癌症相比，肺癌的预后较差，保险公司在肺结节的核保上也比较谨慎、保守。
怎样区分结节是良性还是恶性呢？可以从肺部病变的分布范围、大小、密度、生长速度、轮廓边缘、内含物、生长部位等方面进行鉴别（如下图）。此处仅简单列示，详细说明请见本文附录部分。
02
肺部结节投保指南
买保险，首先要搞清楚保险都有哪些类型，各自的作用是什么——寿险、医疗险、重疾险和意外险。如图：
保险投保方式包括线下投保和线上投保两种，线上产品的核保尺度比线下严格，有肺结节的话，基本告别了线上产品，但线下投保还有机会承保。以下是肺结节各种情况下的核保参考：
上表所提到的核保结论，释义如下：
需要提醒的是，肺结节比较复杂，吸烟史、结节大小、结节特征、发现时间都可能影响保险公司核保决定，个案无法准确预判，本文根据核保原理及个人经验总结出肺结节的核保可能性，内容仅供参考：
①炎性结节（非肿瘤）
如果肺结节比较小，且CT诊断意见认为可能是肺结核、肺部炎症、慢性支气管炎等引起炎性结节或增殖灶（增殖灶是机体对病变的一种修复形式，类似于受伤恢复后遗留的疤痕），重疾险和寿险有机会标准体承保，医疗险有机会除外承保。由于不能%排除恶性可能，所以有些保险公司可能作出除外承保的决定。
②可能良性
如果肺结节较小，考虑为良性肿瘤或良性病变，同时发现时间不足1年、不清楚结节是否增大——保险的核保可能要比炎性结节谨慎，重疾险、医疗险可能除外承保，寿险可能标准体、可能加费。考虑到有一定的恶性可能，重疾险、寿险、医疗险也可能延期受理。
如果以上情况1-2年后复查，结节无增大、密度无改变，那么良性的概率增加，笔者认为可按炎性结节评估核保，重疾险、寿险有机会标准体承保，医疗险除外承保。
③可疑恶性
如果是磨玻璃样结节，或者结节形态不规则、边缘不光整的、实性成分较多、边缘有分叶、毛刺、内部有空泡、支气管充气等恶性特征，或者结节有增大或密度增加，则为可疑恶性迹象——所有险种一般都要延期至明确诊断以后才能投保。
④确诊良性疾病
如果已手术治疗，术后组织病理报告明确诊断为良性疾病（良性肿瘤、炎性病变等），重疾险、医疗险、寿险都可以标准体承保。
⑤确诊不典型增生、原位癌
如果已手术治疗，术后组织病理报告明确诊断为不典型增生（癌前病变）、原位癌，重疾险、医疗险可能除外承保，也可能拒保；寿险可能标准体、加费或拒保。
⑥确诊恶性肿瘤
如果已手术治疗，术后组织病理报告明确诊断为肺癌或其他肺部恶性肿瘤，无论术后几年，重疾险、医疗险、寿险一般都是拒保。
特别介绍：可在线投保的百万医疗险
在众多线上（网销）医疗险中，平安e生保是唯一一款有机会承保的产品。投保时须进入智能核保问卷核对健康状况，回答系统预设的封闭式问题。如果肺部结节不存在以下全部情况：①结节发现时间不足1年；②结节直径≥0.6cm；③多发（≥2个）磨玻璃样小结节④未按医生建议定期随访；⑤随访发现结节有增大或怀疑、确诊为恶性病变，则可以除外承保（除外肺部疾病及其并发症和后遗症）；若已手术切除结节，确诊为良性疾病，则可以标准体承保。如下表：
03
肺部结节承保案例
案例一：多发炎性结节/发现不足1年
①客户病情：
投保前4个月单位体检，胸部CT发现左肺多发炎性结节（0.3cm）、右肺上叶尖段钙化灶、右肺下叶少许慢性炎症。无不适，无治疗。
其他疾病：甲状腺囊性结节，TI-RADS2类；乳腺增生史，乳腺导管扩张；慢性浅表性胃炎；高尿酸血症。
②核保结果：
重疾险：GY公司标准体承保，ZY公司除外承保（除外肺癌、甲状腺癌），BN公司拒保，HQ公司延期受理；
医疗险：GY公司除外承保（除外甲状腺疾病、肺部疾病、乳腺疾病、胃炎、高尿酸血症）；ZY公司拒保。
附：GY公司、ZY公司核保决定通知书
案例二：炎性结节/局灶性肺气肿/发现2年
①客户病情：
年胸部CT发现：右肺上叶前段似结节影（大小约0.3cm），提示为慢性炎性病变；双肺上叶胸膜下局灶性肺气肿；肝右后叶下段包膜下钙化灶（肝脏超声未见明显异常）；左侧间位结肠。年3月复查，未见间位结肠，其他异常项跟年比较，未见明显变化。无不适症状，未曾治疗。
②核保结果：
重疾险：HQ公司标准体承保，ZY公司除外且加费18%承保（除外肺癌），KL公司拒保，HA公司延期受理；
医疗险：XT公司延期受理，FX公司除外承保（除外肺部疾病）。
附：HQ公司投保记录（标准体承保的无下发核保通知）、ZY公司核保决定通知书
附录：肺结节的鉴别与处理
一、肺结节的检查和评估
肺结节的诊断方法大体分为两类：①无创检查，包括X线、胸部CT平扫、高分辨率CT和增强扫描、PET/CT或SPECT等；②有创检查，如经皮或支气管镜肺穿刺活检、开胸活检等。
常规X线（即DR/胸片/透视）是胸部疾病检查最常用的手段，但是X线无法发现小于1cm的肺部小结节，尤其是磨玻璃样病变。因此，必须通过螺旋CT才能获得清晰的影像学资料并加以正确的判断。螺旋CT可发现直径≤0.5cm的病灶，对早期肺癌的发现率≥70%。年，低剂量CT被玫瑰国立综合癌症网络（NCCN）推荐为常规的肺癌筛查方法。
PET/CT是将PET和CT安装在同一机器上，将功能图像与解剖结构图像在同机上融合，通过信息互补提高CT诊断的准确性。
对于不愿意通过外科手术诊治并确诊结节性质的患者来说，可以通过经皮肺穿刺活检做进一步检查。不过只有术后病理才是确诊结节良性或恶性的金标准。
二、如何区分结节性质
在手术确诊之前，怎样区分结节是良性还是恶性呢？可以从肺部病变的分布范围、大小、密度、生长速度、轮廓边缘、内含物、生长部分等方面进行鉴别。
分布：磨玻璃影病变（GGO）有弥漫性和局灶性两种，弥漫性GGO多数是良性病变，局灶性GGO多数是恶性病变（或癌前病变）。
大小：一般来说，肺部结节越大，恶性可能性越高。直径≤小于0.5cm的结节，其恶性可能性在1%以下；0.5cm-1cm之间的结节，恶性可能性为6%～28%；1cm-2cm之间的结节，恶性可能性为33%～65%；＞2cm的结节，其恶性可能性高达64%～82%。0.8cm是一条分水岭，当结节＞0.8cm时，肺结节为恶性病变的概率明显增高。
密度：在不同密度的结节中（孤立性实性结节、纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节），孤立性实性结节的恶性可能性要比纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节（mGGN）小得多，三者的恶性概率分别是7%、18%和63%。pGGN常见病变包括：局灶性纤维化、细菌性感染、出血性疾病、非典型腺瘤样增生（癌前病变）和原位腺癌；mGGN则多为肺腺癌或细支气管肺泡癌。如果mGGN的实性体积超过结节总体积的50%，或者pGGN发展为mGGN，均要高度怀疑恶性。
生长速度：一般用结节体积增加一倍所用的时间（倍增时间）来计算生长速度。体检发现或首次发现的小结节，要对其良性、恶性做出判断有一定的困难，需要进行持续追踪、复查、对比。若结节长期无明显改变，良性可能性较大；若结节短期内明显增大（或大小无变化但密度增高），应高度怀疑为肺癌。研究表明，良性结节的倍增时间通常＞18个月，而恶性结节的倍增时间一般为1-18个月；倍增时间＜1个月的结节往往是感染性病变、梗死、淋巴瘤等。超过2年以上都没有增大的结节，良性的可能性极大。
边缘轮廓：表面比较光滑、平整、边界清晰的结节，良性居多；但若结节表现为形态不规则（既不是圆形也不是椭圆形），或边缘不光整（病灶边缘与周围组织无突然过渡），或结节边缘有分叶、毛刺，则恶性居多。
内含物：结节内钙化和脂肪样改变，提示良性病变的可能大。如果结节内有空泡，或伴有肺内支气管充气、胸膜凹陷，则恶性病变的可能性大。
生长部位：位于肺上叶，尤其是右肺上叶的结节，多数是恶性的。位于肺中叶、下叶的结节，多数是良性的。
简单来说，“颜值”比较高的结节，良性可能性大，而比较“丑”的结节，恶性可能性大。
磨玻璃肺结节病案示例
年4月胸部CT发现左下肺磨玻璃样阴影，约0.8cm（图A）；年1月，结节略有增大，约1cm（图B）；年6月，结节明显增大，约1.6cm（图C）；年10月，结节明显增大，约2.4cm，结节中心实性体积增大，病灶周围出现毛刺改变（图D）。之后手术切除病灶，术后病理诊断为肺腺癌，病理学分期IA期。
三、发现肺结节怎么处理
发肺结节后，应根据结节的类型、大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定CT复查、随访的时间和间隔。根据美国国立综合癌症网络（NCCN）肺癌治疗指南年最新版，对于偶然发现的肺部结节有以下指导意见：
①对于亚实性结节（磨玻璃结节）
若为单发pGGN＜0.6cm，无需专门复查；
若为单发pGGN≥0.6cm，第6-12月复查CT；若实性成分没有变化，则每1次CT，直到第5年为止；若实性区＞0.6cm，考虑PET/CT或穿刺活检；
若为多发pGGN或mGGN，且＜0.6cm，第3-6月复查CT；若实性成分没有变化，则第2年、第4年复查CT；
若为多发pGGN或mGGN，且≥0.6cm，第3-6月复查CT；根据恶性概率最大的那个结节决定下一步动作。
②对于实性结节
先确定患者属于低危人群还是高危人群，再根据结节的大小决定如何随访复查。低危是指几乎不吸烟或无吸烟史或其他已知的危险因素，高危是指吸烟史或其他已知的危险因素；已知的危险因素包括一级亲属的肺癌史、暴露于石棉、氡或铀。
在随访复查时，将当前检查结果跟既往检查结果进行对比是非常重要的。一般情况下，2年的影像学检查可以作为判断结节良恶性的依据，若两年内的复查随访显示结节稳定，基本上可以确定为良性结节；而对于磨玻璃样结节，可适当延长复查时间（以排除进展缓慢的肺腺癌）。
医学资料来源：《肺部小结节诊断与治疗》，林强编著，人民卫生出版社，年10月第1版。
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郑道武