作者/福建德化精灵宠物诊所康杨骏
国内宠物行业越发逐渐成熟，老年病和内科病也越来越多，面对多种多样的心脏疾病你还是停留在胸片心脏增大，就对主人说心脏病，开f5和匹莫苯丹的层面吗？还是因为没有彩超、CT、核磁等高端设备无法诊断心脏疾病而遗憾吗？其实比较多的心脏疾病通过临床常规手段就能诊断，只是我们很多对这些疾病认识还不够。正是考虑临床兽医对心脏病诊断的需求，宠医客曾邀请国内著名心脏科专家张志红老师在宠医客APP讲授过共有五节课的心脏病系列课程，尽管只有五节课，但是已经为各位临床兽医师在借助现有设备诊断心脏科基础常见疾病等问题指明了方向。今天我们再次邀请康杨骏医生选择其中一节课——心脏病的X线判读——谈谈他的学习心得，希望能帮助大家参考学习。
在正确评估心脏情况之前必须拍摄一个正确地摆位，张老师用了“胖胖”的经典案例告诉我们摆位是不是正确，判读心脏病变是左心增大还是右心增大简直是南辕北辙。“胖胖”胸椎和胸骨没有重叠时显示左心增大，待重新摆位重叠之后显示为右心增大。
摆位中左右侧位（L，R）和正位（背腹位DV，腹背位VD）拍摄时受体型、品种和呼吸的影响，还要考虑肥胖动物和老年犬猫的区别。在拍摄侧位片摆位时，需要避免动物身体扭转，（因为动物身体扭转时肋骨超过脊椎骨会遮盖背侧的胸椎，从而影响判读），在拍摄背腹位摆位时（DV心脏片较建议），胸椎和胸骨需要垂直重叠（“胖胖”的案例就是经典的反例）。张老师在PPT中都详尽讲解，这需要我们反复观看与牢记，就不在赘述了。
课程视频截图
在学会正确摆位之后，首先要确定心脏是否增大，那么需要了解一些必须的参数。首先是侧位片：具体参数看下图中具体表述，对比了正常和非正常的气管与胸椎的夹角。VHS=9.7±1.0。狗一般小于10.7，猫一般不用此方法。将心脏长轴（左侧支气管腹侧缘至心尖最底部）和心脏与长轴垂直的最大短轴都从第四胸椎前缘向后测量，精确到0.1个椎体，二者相加数即为VHS。但不是适用于所有的狗，有些品种比如拉布拉多犬、德国牧羊犬、八哥犬、查理士王犬、英国斗牛犬和俄国猎狼犬等的数值都远大于10.7，因为VHS是测量只健康犬所得（只在一定程度上运用），对某些深胸犬和一些畸形胸的犬种并不适用，包括猫也不太适用此系统。心脏正位片中心脏宽度大于胸腔直径的三分之二就为心脏增大（犬）。
再者就是正常心脏正侧位解剖图，以及钟表法的熟练记忆（对于初学者可以先牢记钟表法，之后对比记忆解剖图）。我们详细介绍钟表法以及举出一些实例帮助大家学习。
钟表法各部位对应的钟点数
侧位
LA
LV
RV
PA
RA
AO
点数
12—2
2—5
5—9
9—10
10:30—11:30
10—11
正位
LA
LV
RV
PA
RA
AO
点数
12—1
1—2
2—3/3:30
3:30—6
6—9:30
9:30—11:30
LA左心房；LV左心室；RV右心室；PA肺动脉；RA右心房；AO主动脉
透过心脏解剖的学习可以很容易看出心脏哪些部位出现问题(如下图所示）。
心
全心增大的心包积液和心脏病后期的X线鉴别诊断：
侧位
心包积液：趋向球形，气管上抬，回流血液和心脏回流血液受影响，整个肺部脉管循环较弱，看到肺脉管征像非常细小，与心包积液程度正相关，心包积液越严重肺脉管征像越细小，心包积液不太严重时，可能也能看到轻度肺水肿；
心脏病后期：无论充血性心衰，脉管明显变化，肺门渗出性物质。
正位
心包积液：脉管很细小的变化，脉管的血液循环出现减弱的状态，心脏轮廓清晰。
心脏病后期：肺部渗出（肺水肿），可判定为犬心衰后期的影像。
再判断上述心脏变化之后需要判读血管的情况，包括大的动脉、后腔静脉、肺部血管，因为这些是某些疾病阶段性的提示，代表代偿期与非代偿期，这是很重要的一些数据。
侧位片“上动下静”中间黑色管状结构为支气管，侧位片动静脉应该小于第四肋间3/4直径，超过即为增粗；正位片“外动内静”与第九肋间相接处为稍微相等的长方形，超过则为血管扩张，小于表明血管缩小。
课程视频截图
肺水肿原因虽然有多种原因，但犬心源性肺水肿大多集中在肺门处。正位处集中在右侧，严重时波及左侧，最开始支气管征影像，接着是肺泡征影像，需与肺实变（肺炎）等其他原因鉴别诊断。
胸腔X线片的局限性
只能评估心脏轮廓的大小；
只能轻度地一定程度地通过脉管揭示是否代偿期或者不是代偿期：
不能评估心脏的电传导；
不能评估心脏功能（例如收缩和舒张功能不能评估）；
不能区分心脏的向心性与离心性增大；
不能评估心脏内部的缺陷（肺动脉和主动脉狭窄不能）；
X线片的局限性需要心超判定心脏内部的变化，但是心超同样也不能代替X线片。X线片可以判定心脏外部轮廓的变化，以及肺和气管的关系，包括肺水肿的信息，包括积液的信息，都是其他影像不能提供的，所以胸腔X线片的判读也是心脏科的基本技能。张老师鼓励大家或者年轻的医生加强胸腔X线片的学习。
张志红老师心脏病课程系列视频观看位置
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