病情、患者和药物都是客观存在的事物，而疾病的诊断和药物治疗决策却是主观的，是医务人员临床思维的结果。诊断要求主观能正确和全面地反映客观，而药物治疗决策则要求主观能动地改造客观，使客观向着有利于疾病好转和患者康复的方向运动。
药物治疗决策的依据是法规论理、医药知识（包括近年来推崇的循证医学、诊治指南、精准医学、整合医学等）[1]和临床资料（病史、症状、体征和辅助检查结果）。但是有了上述依据并不会自然而然地形成药物治疗的决策，还需要一个临床思维的过程，可见思维是治疗决策的前提，治疗决策是思维的结果。
为了形成正确的药物治疗决策需要思维什么？如何思维？笔者认为应当从诊断、病情、患者和药学四个角度进行思维。
1诊断与药物治疗决策毫无疑问，诊断是形成治疗决策的重要依据。诊断要求正确和全面，没有正确和全面的诊断就不可能形成科学的治疗决策。下面笔者就药物治疗决策所需要的诊断思维谈下体会。
1.1思考疾病诊断的全部内容对于每个疾病都需要作出完整的诊断，包括病变部位、病因诱因、病理生理、病理解剖、分型分期分度等。上述任何一点的误诊或漏诊都会影响药物治疗决策。
首先，必须明确病变的部位，因为药物在体内各部位的分布和局部浓度是不同的。不同器官组织不同，细胞内外不同；更由于屏障的存在（如血脑屏障、胎盘屏障）使药物进入特定器官组织的速度和量会有明显差别[2]。这就影响了药物的选择和剂量的调整，也影响了给药途径，如过敏性鼻炎可以鼻腔局部用药，而全身皮肤过敏性荨麻疹则需要全身用药。不同部位病变的治疗疗程也不同，如结核性脑膜炎抗结核药的疗程就要比结核性胸膜炎长[3-4]。还需要强调的是必须考虑受累器官的功能损害（如肝肾功能损害）及其对药物药效学/药动学的影响，从而干扰药物治疗决策。
其次，需要思维疾病的病因和诱因。因为处理病因和诱因是治疗决策的重要环节，病因一旦清除，一般来说其他问题迎刃而解。如同为肺炎，耐甲氧西林金葡菌肺炎和鲍曼不动杆菌肺炎的抗菌药物选择是不同的。诱因也很重要，诱因没有处理好，疾病不容易治愈，即使一度好转也容易复发。还要注意是否是多病因的，如风湿性瓣膜病合并感染性心内膜炎就需要抗风湿治疗和抗感染治疗联合。
第三，疾病的病理解剖和病理生理。病理诊断是现代西医疾病诊断的基石，病理改变是治疗的重要靶点，也是疗效考核的重要指标。如病变的性质是炎症还是肿瘤，是血栓栓塞还是出血，治疗显然不同。还需要思考病理变化的发病机制，以肺水肿为例，心源性肺水肿与非心源性肺水肿的治疗决策不同；由于利尿剂利尿所致低钠血症和肾排泄水障碍引起的低钠血症的治疗决策也不相同[5]。
最后，是疾病的分型、分期和分度。如肺癌分为小细胞型和非小细胞型，有相应的治疗方案。非小细胞肺癌手术后一般辅助化疗，如果ⅠA期非小细胞肺癌手术后给予化疗就过度了。又如哮喘分为急性发作期和非急性发作期。而急性发作期又分为轻度、中度、重度和危重度4级，治疗决策各不相同[6]。
1.2思考患者身上的所有疾病患者一般是由于主诉来就诊或住院的，但患者除了主诉相关的疾病（主症）以外往往还有其他疾病。如肺炎，可能伴有高血压、糖尿病、慢性肾炎，那么后者就是伴发症或称为合并症。而所谓夹杂症是指主症之后发生的与主症或伴发症都无关的其他病症，如肺炎患者从床上跌落造成股骨颈骨折就是夹杂症。主症、伴发症、夹杂症都可能发生并发症。而并发症又应当分析是病源性还是医源性。如肺炎可以并发感染性休克或呼吸衰竭都是病源性，抗菌药物治疗引起过敏性休克或喉头水肿则是医源性（药源性）。有些病症好转后还可能发生后遗症。
首先，多种疾病的并存和消长及其互相影响都会干扰药物治疗的决策。例如主症可以引起并发症或使伴发症恶化，而伴发症又会影响主症的病情和转归。肺部感染可以诱发糖尿病恶化，而糖尿病的存在又会使肺炎病情加重和预后不良。病症还可以通过影响药物药效学/药动学而影响疗效和不良反应，从而影响治疗方案；而且病症的治疗还可能引起药物相互作用。因此在治疗方案的制定、执行、修改过程中都应当全面考虑患者的所有病症，不能顾此失彼[7]。
当我们掌握了患者身上的所有疾病后就需要考虑治疗的总体安排。即确定要不要治疗、治疗的先后顺序及确定治疗的重点，选择治疗的方向、目标及治疗措施，预期的治疗结果和希望达到的目标。
其次，药物治疗的具体方案（包括药物选择、剂量、剂型、给药途径、给药方法、疗程、药学监护计划、用药指导）都必须考虑患者的所有疾病。例如治疗方案除了针对主症治疗外，还必须针对伴发症、夹杂症或并发症用药。如果有肝肾功能不全，那么药物的选择、剂量必须相应调整。如果心功能不全，不但要严格控制静脉输液量，而且要严格控制输液速度。
第三，在评估治疗反应时应对所有的疾病进行综合评估。判断疗效务必弄清楚这些疾病中何病症好转了？何病症稳定了？何病症恶化了？如果仅仅看到好转的病而没有注意正在或已经恶化的疾病是非常危险的。如1例老年肺炎患者应用氨基糖甙类药物治疗，肺炎症状体征好转，但没有监护药物不良反应，没有重视尿少、恶心、呕吐等症状，直到无尿才发现药源性急性肾功能衰竭。另外还要考虑疗效是否受到其他疾病及其治疗的影响？如1例肺炎反复发作患者，经会诊发现由于帕金森病吞咽障碍引起反复误吸所致。对于药物不良反应必须确定是治疗何病症的药物引起的？该药是否必要？能否更换药物或改变剂型和给药途径？该不良反应是否与其他治疗药物有关（如药物相互作用）？
最后，在估计治疗的预期结果时也需要考虑所有的疾病。分析哪个病症可以痊愈？哪个病症只能好转？而且疾病的预后会受到其他疾病的影响，如艾滋病患者或长期激素治疗的肺炎患者预后比健康人肺炎差得多。治疗后理想的治疗目标值也受到其他疾病的影响，例如血压是高血压病治疗的主要靶指标，当高血压病合并糖尿病、冠心病、慢性肾脏病时的血压目标则应适当降低。
2病情评估药物治疗决策仅仅作出正确且全面的诊断还是难以作出科学的治疗决策的。因为诊断相同，病情可以不同，患者可以不同，于是治疗方法和治疗反应也就可能不同。
2.1易患因素和危险因素的评估易患因素和危险因素不但是诊断的线索，更是治疗决策的依据。以深静脉血栓症为例：对于吸烟或肥胖者可以通过戒烟、减肥来祛除危险因素；有的通过针对性预防措施来防止血栓复发，如房颤患者长期应用华法林等抗凝剂，而长时间航空或乘车者则鼓励途中饮水和间歇走动。抗凝治疗的疗程长短与危险因素的性质有关，如由于手术或骨折等暂时性因素造成的栓塞症，疗程3个月就够了；若危险因素无法避免或无法祛除的就需要长期抗凝甚至终生抗凝[8]。
2.2疾病特点评估首先，需要评估疾病的活动性。如肺结核病灶需要根据有无全身和肺部症状体征、血沉等炎症指标、胸部影像学检查以及痰结核杆菌检查结果评估是否活动。活动性病变需要进一步评估其进展的速度是激进还是缓进。有些非常稳定又没有临床症状的病变是不需要治疗的。如胸膜肥厚、经过规范治疗完成疗程的包裹性胸腔积液、肺结核净化空洞等。活动性病变需要治疗，如果进展急速，采取的措施也要相对猛烈，如联合用药、加大剂量、选择疗效好但不良反应可能也强或价钱昂贵的药物。
其次，需要评估疾病的严重性。即疾病对人体造成的损害、痛苦和不良后果，包括造成残疾或死亡的可能性。例如重症肺炎需要“重拳猛击”，即在获得病原体检查结果以前，一上来就给予联合几种强效的可以广泛覆盖可能病原菌的抗菌药物治疗，以后根据治疗反应和病原学检查报告再加以调整。有时疾病的严重性只是一种风险一种可能，这就需要提高警惕，并做好预案，以免一旦发生时毫无警觉，手足无措。
第三，评估疾病的可逆性。疾病可能是完全可逆、部分可逆或完全不可逆的。即使不可逆的疾病往往还能找到可逆性因素，如感染、出血、营养不良、药物不良反应等，依然有好转的可能。如1例男性肺癌术后3年、呼吸衰竭、昏迷患者，存在多个不可逆因素如吸烟30年，COPD肺功能损害，右上肺切除术后和肺癌复发转移且放化疗无效。但病情评估发现仍有几个可逆因素包括肺部感染、营养不良和左侧气胸。处理可逆因素后，患者好转出院。
另外，还需要评估疾病与疾病之间的关系。同一个患者往往存在不止一个疾病，那么疾病之间究竟有什么关系呢？当然也可能并无关系。若两者之间是原发和继发的关系，一般来说处理原发症是继发症愈合的前提。原发症不好继发症很难好转，即使好转也很容易复发。但是如果继发症很危重，那么继发症的治疗就成为第一位的。疾病之间还可能存在因果关系，如甲症是乙症的诱因或危险因素，或甲症是乙症的靶器官损害。那么诱因和危险因素的处理是重要的措施。如支气管异物致使肺炎经久不愈或反复发生，取出异物就是防治肺炎的前提和基础。
2.3病情进展的评估需要评估病情的变化趋势，即病情在恶化、好转或稳定，无论是自发的转变还是治疗引起的。如果是治疗引起的变化，反映疗效或不良反应。此外还要评估疾病性质的变化，如主要和次要矛盾的转化、重症和轻症的转化、可逆和不可逆的转化、致病性和抵抗力的转化、病源性和医源性的转化。上述变化是修改治疗方案的依据，也是制定长期治疗计划的依据。
上述评估都是对已经发生的变化进行的，还需要对将有可能发生的变化进行预估，从而采取相应措施，预防它们的出现。如并发症的预估。1例COPD并直肠癌术后呼吸衰竭患者，引起该患者呼吸衰竭的诱因都是可逆的（麻醉剂和肌松剂、腹壁切口的疼痛、腹带的束缚和术后肠麻痹引起腹胀），一般一周左右可以恢复。但进一步预估发现该患者在恢复过程中有可能发生几个并发症：肺部感染、营养不良和机械通气引起自主呼吸肌萎缩。一旦真的发生以上一个或几个并发症，预后就会严重恶化。故针对上述可能发生的并发症采取相应措施，患者成功离开ICU，并且出院回家。
2.4疾病预后转归的评估治疗决策还必须根据预期的治疗结果调整，努力争取最理想的结果。因为不是每个病都能痊愈，也不是每个指标都能正常的。治疗好转出院前更要预估长期的预后，会反复发作还是会长期稳定，会急转直下还是相对平稳。如肿瘤患者需要进行恶化复发转移的评估。肺炎好转患者需要进行复发评估，有异物堵塞气道、误吸因素、营养不良、免疫功能低下者，肺炎很容易复发，故需要相应治疗。
还要预估有无后遗症，后遗症是功能减损还是结构异常，后遗症能否预防，能否减轻？如1例支气管结核，医师并未预估支气管结核很容易发生肉芽肿，并未预估肉芽肿会引起气道阻塞，并未预估会进一步引起肺不张。仅仅抗结核药物治疗，没有同时用纤支镜祛除肉芽肿，结果发生左全肺不张。
3患者评估与药物治疗即使相同的诊断、相同的病情，不同的患者的治疗也应该有所不同。必须根据患者的生物学特征和社会人文背景制定相应的治疗方案。
3.1患者的生物学特征评估评估患者的生物学特征，最先考虑的是生理特征如年龄、性别、妊娠、哺乳、身高、体重等。还有生活习惯如饮食、吸烟、酗酒等。此外与药物治疗有关的体质特点也是评估的重要内容，如过敏体质、药物代谢酶及受体缺陷和耐药基因表型等。如1例58岁男性患者，因冠心病放置冠脉支架，术后两周发现支架内血栓形成。该患者术后应用氯吡格雷抗血小板凝聚，而氯吡格雷是前体药，在体内必须经过CYP2C19酶代谢才能转化为活性药物。基因检查显示该患者CYP2C19等位基因属于慢代谢型，可见氯吡格雷的活性不足是导致支架内血栓形成的原因。可以通过增加氯吡格雷剂量或改用不需要CYP2C19酶代谢的药物治疗[9]。
还需要评估患者的病理特点，如一般状况、营养水平、免疫功能、认知记忆能力等。如免疫抑制宿主的肺炎与健康宿主肺炎的治疗方案是不同的。昏迷或吞咽障碍的患者不适宜给予口服药，若缓释剂和控释剂磨碎后经过鼻饲管给予，绝大部分制剂就失去缓释或控释作用，须改用普通制剂，而且要调整给药剂量和次数。肠溶剂磨碎后经鼻胃管给药就失去肠溶效果，而由胃吸收的药物经鼻小肠管给药，会影响药物吸收。
3.2患者的社会人文背景评估包括文化程度、经济收入、社会支持、医疗保障、生活环境、职业环境、心理情绪、价值取向、民族国籍、宗教信仰等。如感冒药往往含有容易引起嗜睡副作用的抗组胺药，汽车司机应避免应用此类感冒药，以免发生交通事故。如1例60岁女性哮喘患者，规范用药后哮喘发作并未减轻。经治医师做家庭访视发现患者生活环境适于螨虫滋生，遂指导患者防螨灭螨，哮喘发作得到控制。
4治疗评估与药物治疗治疗的决策是否适当、是否科学、是否合理还受到治疗特点的影响，并应当随着治疗反应不同而调整，因此在制定或修正治疗决策时必须对于治疗本身进行评估。
4.1治疗计划中总体安排的评估首先，治疗的场合的评估。治疗的场合是需要决策的，而且这个决策非常重要。如回家治疗还是住院治疗？急诊留观还是住ICU？住什么科的病房？要不要转院或转科？能不能出院？能不能回家？例如1例年轻男性气胸患者，肺被压缩20%。急诊室医师原来打算让患者回家治疗，但呼吸科会诊医师根据症状体征和X线胸片，怀疑血气胸，并且经过胸腔穿刺抽到不凝固血性胸水证实。遂收住胸外科严密观察，必要时手术。如果让患者回家，这是很危险的。另有1例结核性胸膜炎抗结核治疗中，发生消化道症状和肝功能损害。开始医师考虑药源性肝损准备收住消化病房，后来专家门诊诊断为急性肝炎，转到传染病院。
其次，治疗措施的评估。疾病的治疗可以有许多方法和措施可供选择，而药物治疗仅仅是治疗措施之一，而且往往需要多种治疗措施的联合。多种治疗措施如何有机地组合安排，也是很有讲究的。如糖尿病患者不控制饮食，就很难控制病情。有1例肺癌患者确有手术指征，请两位胸外科专家会诊，一位决定两天后手术，另一位提出患者目前营养不良而且存在肺部感染，建议控制感染和改善营养后再手术。第二位医师是全面评估了患者当前是否适合手术治疗，何时适合手术治疗。
再次，需要评估治疗的方向和目标是否适当。包括病因和诱因治疗、病理治疗、对症治疗、并发症治疗、伴发症治疗、功能康复治疗、预防复发治疗等。不同的病治疗方向不同，同一疾病的不同阶段，治疗方向也不同。例如感冒主要采用对症治疗和并发症的治疗，不必针对引起感冒的病原体（病毒）进行治疗。而对于细菌性肺炎，抗菌治疗具有十分重要的地位。COPD急性加重期主要针对诱因和并发症治疗，以及对症和支持治疗；而稳定期则主要预防发作、减轻症状、提高生命质量、延缓肺功能衰退。
4.2药物治疗具体方案的评估首先，需要评估药物治疗的处方和医嘱的合理性，即是否必要？是否适度？具体来说就是药物的选择和联合（重点是适应证和禁忌证）、剂量剂型给药途径、给药时间和速度、疗程长短等是否符合病情的特点、是否符合患者的特点、是否符合药学的特点[10]。
其次，评估治疗矛盾和治疗风险，分析矛盾能否化解，风险能否回避？要预估治疗的效果，要预估治疗副作用和不良反应的可能性和严重性。如抗凝治疗患者必须做抗凝后出血风险的评估。有时明知治疗方案是存在一定缺陷的，但由于种种主观和客观因素不得不采取该方案，那么医务人员必须做到心中有数，提高警惕，严加防范，并且做好预案。
4.3治疗计划执行的评估首先，需要评估医务人员和患者本人和家属是否严格按照处方和医嘱要求用药，药物的品种和剂量、给药次数、给药间隔等是否规范。如抗菌药物治疗，三天打鱼，两天晒网，用用停停，效果显然不会好，而且还容易诱发耐药。
其次，还需要评估在处方和医嘱里没有显示的要求。处方和医嘱是非常简略的，有许多用药的要求没有显示在处方和医嘱里。需要根据说明书和医务人员的知识和经验规范执行。例如药房根据处方发给患者一个气雾剂，其实还需要给患者指导和示范吸入方法。如果用法不正确，那么疗效一定不好。
再次，需要评估处方和医嘱有无必要调整和变化。由于药品的供应、经济负担、疗效不佳或不良反应、药物相互作用等种种原因，处方和医嘱必须相应变化。如看到化验报告显示高血钾，不停用潴钾利尿剂，也不停用静脉输注氯化钾。那是会出大问题的！
4.4治疗反应的评估首先，需要明确药物治疗的反应，即疗效好不好，不良反应有没有？如果一个患者身上有几种病，则需要评估哪些病好转，哪些病恶化。如果有不良反应，一定要分析哪个药引起的。这些反应都是通过症状、体征和辅助检查结果来反映的。而症状体征和辅助检查都要医务人员有意识地主动收集而来。不同的疾病或用不同的药就需要收集不同的资料。
其次，需要评估疗效不佳和出现不良反应的原因，尤其需要明确是否与药物治疗方案的制定缺陷或执行缺陷有关。还应当明确是否采取了相应的措施来解决和弥补这些缺陷。
参考文献
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原文标题“药物治疗决策的临床思维”，发表于《医学与哲学》年第38卷第3B期（总第期），第3-6,10页。
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