胸壁及胸廓检查
1、胸廓、胸壁与乳房检查
1)胸壁：（1）静脉
（2）皮下气肿：
捻发音：又称捻发性湿啰音或微小湿啰音,是一种极细而均匀的高音调的音响,很像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音
见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡炎.
（3）胸壁压痛
（4）肋间隙
2)胸廓：（1）正常胸廓前后径与横径之比约为1：1.5
（2）异常胸廓：
a)扁平胸——瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核。
b)桶状胸——慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘；
c)佝偻病胸——又称鸡胸——佝偻病。
d)漏斗胸——佝偻病。
e)鸡胸
f)胸廓一侧变形——（膨隆）胸腔积液、气胸
g)胸廓局部隆起
h)脊柱畸形引起的胸廓变形
3)乳房
正常乳头位于锁骨中线第4肋间隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之间.
肺和胸膜检查
视诊
1、呼吸运动
2、呼吸频率：成人呼吸频率为12~22次每分;呼：脉=1:4.新生儿可达44次/分.
1）呼吸过速
2）呼吸过缓
3）呼吸深度变化：
a、呼吸加深：库斯莫尔深大呼吸（KusHmnul呼吸）:当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而大的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒
b、呼吸浅快：
3）呼吸节律变化：
a)潮式呼吸:潮式呼吸是一种浅慢逐渐变为深快,然后再由深快转为浅慢,随之出现一段呼吸暂停后,又开始加上变化的周期性呼吸.潮式呼吸周期可长达30秒至2分钟,暂停期可持续5～30秒
脑炎,脑膜炎,颅内压增高
b)间停呼吸又称biots呼吸.表现为有规律呼吸几次后,突然停止一段时间,又开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象.
c)抑制性呼吸
d)叹气样呼吸
潮式呼吸和间停呼吸的发生机制：是由于呼吸中枢的兴奋性降低，多发生于中枢神经系统疾病或某些中毒等。
触诊
1、胸廓扩张度
2、触觉语颤：左胸上部最强
1）触觉语颤:被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,
2）触觉语颤方法:检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,
3）语音震颤增强主要见于：
a)肺泡内有炎症浸润，如大叶性肺炎实变期和肺梗塞等；
b)接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核和肺脓肿等。
语音震颤减弱或消失主要见于：
a)肺泡内含气量过多，如肺气肿；
b)支气管阻塞，如阻塞性肺不张；
c)大量胸腔积液或气胸；
d)胸膜高度增厚捻连；
e)胸壁皮下气肿
3、胸膜摩擦感：指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，
叩诊
正常胸部叩诊音：清音,浊音,实音,鼓音.
胸上部--下部相对混浊;
右肺上部--左肺上部混浊;
背部--前胸混浊.
正常人右锁骨中线第五肋间的叩诊音：浊音
1、正常叩诊音
1）正常胸部叩诊音：清音
2）肺界的叩诊：
a)肺上界（肺尖的上界）：正常人肺尖区叩诊有一清音带，其平均宽度为4～6cm。
1、肺气肿时，肺上界变宽；
2、肺尖结核时，肺上界变窄。
b)肺前界
c)肺下界：平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第6,8,10肋
3）肺下界的移动范围：
肺下界移动度——正常两侧肺下界移动度为6～8cm。
下移见于：肺气肿
肺下界上移而膈肌下移见于：胸腔积液和气胸。
4）侧卧位的胸部叩诊
2、胸部异常叩诊音
1)浊音或实音
a)肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化。
b)肺内不含气的病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿。
c)胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等。
d)胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。
2)鼓音
a)气胸。
b)肺空洞
3）过清音——肺气肿、支气管哮喘发作。
听诊
①正常呼吸音
1）三种呼吸音的区别
区别
气管呼吸音
支气管呼吸音
支气管肺泡呼吸音
肺泡呼吸音
强度
极响亮
响亮
中等
柔和
音调
极高
高
中
低
吸:呼
1:1
l:3
1:1
3:1
性质
粗糙
管样
沙沙声,但管样
轻柔的沙沙声
正常听诊区域
胸外气管
胸骨柄
主支气管
大部分肺野.
2）听诊部位
支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近
支气管肺泡呼吸音：在胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平
肺泡呼吸音：其余肺部
正常肺部听诊可听到:支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音;
大叶性肺炎实变期：病变部位可问及支气管呼吸音;
②异常呼吸音
异常呼吸音听诊意义
1）病理肺泡呼吸音
(1)肺泡呼吸音减弱或消失,如1，胸廓活动受限。2，呼吸肌疾病。3，支气管阻塞。
4，压迫性肺膨隆胀不全。5，腹部疾病
(2)肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中毒,贫血等
(3)呼吸音延长,如阻塞性肺气肿，下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄
(4)断续性呼吸音,见于肺内局部性炎症或支气管狭窄
(5)粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄
2）病理支气管呼吸音（管样呼吸音）：在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音
(1)肺组织实变
(2)肺内大空腔
(3)压迫性肺不张
支气管哮喘：不出现病理性支气管呼吸音
3）病理支气管肺泡呼吸音
3、啰音：呼吸音以外的病理性附加音
1）湿啰音（水泡音）
2）干啰音：一般分为高调和低调两种
二种啰音的鉴别
鉴别
干啰音
湿啰音
机理
由气流通过狭窄的支气管时发生涡漩,或气流通过有粘稠分泌物的管腔时冲击粘稠分泌物引起的振荡所致.
吸气时气体通过呼吸道内的分泌物，形成的水泡破裂所产生的声音；或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音
听诊特点
1,吸气和呼气都可听到,呼气时更明显;
2,部位变换不定性质多变;
3,音调较高,持续时间较长;
4,几种不同性质的干啰音可同时存在;
5,发生在主支气管的干啰音称哮鸣
A,吸气和呼气都能听到,以吸气终末清楚
B,部位较恒定,性质不易改变
C,持续时间短，常数个水泡音成串或断续发生
D,大中小湿啰音可同时存在;
E,咳嗽后湿啰音可增多,减少或消失
临床意义
支气管病变表现
肺与支气管病变,如肺水肿
两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等；
两肺野满布湿啰音，则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎
两肺满布干罗音：支气管哮喘
持续存在的局限性干啰音多见于:支气管内膜结核
高调干啰音多起源于较小支气管或细支气管
4、语音共振:被检者用一般的声音强度重复发“yi”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及.
5、胸膜摩擦音——干性胸膜炎的重要体征。
常见于:
①胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎;
②原发性或继发性胸膜肿瘤;
③肺部病变累计胸膜,如肺炎,肺梗死;
④胸膜高度干燥:如严重脱水;
⑤其他,如尿毒症.
胸膜摩擦音的听诊特点:胸膜摩擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失.
肺气肿:不出现胸膜摩擦音
胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，多发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤尿毒症患者。
最易触及胸膜摩擦感的部位：腋中线第5肋间～7肋间
肺部听诊最便于支气管哮喘发作的诊断.
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