——声明：仅供医疗专业人士参考
编者按
胸腔积液细胞蜡块具有标本容易获取、价格低廉、操作简便、特异性较好等优点，准确率高于传统涂片技术，是一种易行且有效的肺癌分子病理诊断方法，有助于为晚期肺腺癌个体化治疗和预后判断提供参考，具有临床推广的价值。为此，智慧病理网医院病理科袁静萍博士来谈谈胸腔积液细胞蜡块在肺癌分子病理检测中的作用。
袁静萍/博士/主任医院病理科医院病理教研室主任中华医学会病理学分会青年委员会委员中华医学会病理学分会第十二届委员会乳腺疾病学组委员中国抗癌协会肿瘤病理学专业委员会第一届肺癌病理学组委员湖北省医学会病理学分会副主任委员武汉市医学会病理学分会副主任委员主持省市级科研项目7项，发表科研论文百余篇，其中SCI论文18篇。胸腔积液细胞蜡块在肺癌诊断及个体化治疗中的作用
胸腔积液是肺癌常见的临床并发症状，而影像学往往难以找到原发灶，对于原发灶不明、无法通过内镜活检/体外穿刺/手术切除获得组织标本的患者常常通过抽取胸腔积液寻找脱落的癌细胞来明确肿瘤性质。
传统涂片细胞学由于细胞量较少、厚薄不均匀、缺乏组织形态结构、无法做免疫组化鉴别来源等问题，给明确诊断带来困难[1]。
胸腔积液细胞蜡块以无创的方式体现出较大的优越性，对患者来说不需要手术，亦不用穿刺活检取材，大大减轻患者的痛苦及经济压力。相比于涂片细胞学，胸腔积液细胞蜡块有收集细胞量大、可以重复切片、最大限度保存组织残留结构等优点，不仅可以做常规HE染色，还可以结合免疫组化、分子病理鉴别肿瘤细胞来源，为分子靶向药物的选择提供客观依据，成为肺癌患者指导治疗和判断预后的重要方法[1-5]。
细胞蜡块的操作流程
随着细胞蜡块在细胞学诊断、判断预后以及靶向药物治疗的应用中越来越重要，如何方便、快捷的制作细胞蜡块，是普及细胞蜡块技术的前提。我们总结了目前细胞蜡块的常用操作流程，分享如下：
临床送检的胸腔积液接收后，4℃静置2h待胸腔积液分层；
弃上清，将下层细胞学标本再次混匀后分别装入2个50ml离心管中，r/min离心10min；
弃上清，将细胞学沉淀物留至5ml（如细胞量少，可反复进行离心）；
将沉淀物震荡均匀，加入5ml丙酮，再次震荡均匀；
r/min离心10min，弃去上清；
装有细胞块沉淀物的离心管倒扣，待沉淀凝固成块；
将细胞块包于滤纸放进包埋框，常规脱水、浸蜡、包埋、切片、染色。
细胞蜡块操作步骤
细胞蜡块结合免疫组化指导肺癌精准诊断
胸腔积液细胞蜡块HE染色可见细胞的分布保留与实体组织的排列结构类似，可提高诊断的准确性，降低恶性胸腔积液诊断的漏诊率及误诊率[1-3]。如图所示为肺腺癌胸腔积液的细胞蜡块HE染色，镜下可见肿瘤细胞呈小团状、腺管样。胞浆丰富，嗜酸性，核大异型，核仁明显，核分裂，可见多核瘤巨细胞。
肺腺癌细胞蜡块HE染色
同时，细胞蜡块具有连续切片的优势，可通过结合免疫组化染色联合标记多个抗体，从而明确肿瘤来源或分类[1-3]。尤其对一些疑难病例，不同免疫组化套餐的使用进一步提高了细胞蜡块诊断的敏感度和特异度，保证了精准诊断[1-3]。如下图所示，细胞蜡块免疫组化染色背景干净，着色清楚，定位准确，TTF-1细胞核阳性可用于肺癌与胸膜恶性间皮瘤的鉴别诊断，MOC31细胞膜阳性可用于腺癌和恶性间皮瘤的鉴别诊断，NapsinA细胞质阳性可用于原发性肺癌和其他组织器官源性腺癌的鉴别诊断。
细胞蜡块免疫组化TTF-1阳性
细胞蜡块免疫组化MOC31阳性
细胞蜡块免疫组化NapsinA阳性
细胞蜡块结合分子病理指导肺癌精准用药
随着肺癌诊疗技术的不断发展，分子靶向药物更多应用于临床，越来越多的患者应用分子病理检测来进行个性化治疗方案。ALK、EGFR、ROS1、BRAF、PD-L1基因等是肺癌靶向治疗的重要靶点，不同分子的基因状态已成为指导肺癌治疗和判断预后的重要指标[4]。伴有恶性胸水的晚期肺癌患者，由于已丧失手术机会，也无法耐受支气管镜、肺穿刺等创伤性检查，因此肿瘤实体活检组织往往难以获取，而胸腔积液易获得，损伤小，将其制成细胞蜡块可用于相关驱动基因的检测，有利于临床筛选靶向用药适用患者及判断耐药机制，从而更好地为患者制定个体化治疗方案[4,5]。
1）细胞蜡块结合荧光原位杂交（FISH）检测ALK
FISH法可以反映ALK的拷贝数，并包含所有断裂方式，其结果是临床靶向治疗的依据。胸水标本制成细胞蜡块行HE、免疫组织化学染色明确肺癌种类及来源后，常规使用蜡块标本可进行ALK的FISH检测。
细胞蜡块应用于荧光原位杂交检测
2）细胞蜡块结合实时定量PCR方法检测EGFR
胸腔积液细胞蜡块丰富的细胞量可保证荧光定量PCR检测基因突变的敏感性，利于后期患者分子靶向药物及治疗方案的选择。因此可将细胞蜡块按7μm厚切片，数量≥10张，将切片用镊子转移至洁净的1.5ml离心管中，提取DNA，进行EGFR基因状态的检测。
细胞蜡块应用于荧光定量PCR检测
疑似/确诊新冠患者胸腔积液细胞蜡块的操作流程及意义
新冠肺炎大流行期间，病理科会接触确诊/疑似COVID-19的肺癌患者的胸腔积液标本，如何在细胞学制片的技术环节阻断生物安全隐患对医务人员的安全防护具有重要意义。SARS-CoV-2属于冠状病毒，病理科常用的福尔马林、戊二醛可以通过烷基化反应有效灭活冠状病毒。因此，针对此类可能具有传染性的标本，《-nCoV防疫期病理科预防与控制流程建议（第一版）》建议细胞病理诊断室收到标本后应尽快使用福尔马林完成病原体灭活，且细胞学标本首选经福尔马林固定后4-6小时后再按以往常规步骤制成细胞蜡块[6]。福尔马林兼具灭活病毒和标本固定的作用，对后续免疫组化、分子病理检测的影响较小，可在预防生物安全感染的基础上保证医疗质量。尤其是在新冠疫情期间众多手术停止，穿刺操作停止的情况下，采用福尔马林固定的细胞学标本制作细胞蜡块可帮助有胸水的肺癌患者确诊肿瘤类型，获得及时的治疗机会。
综上所述，利用胸腔积液标本制备细胞蜡块，操作方法简便，实用性强，可结合免疫组化有效区分癌变疾病的原发性或转移性来源，使诊断更加准确，并可作为肿瘤组织替代材料进行分子病理检测，为肺癌患者个体化治疗方案的选择提供帮助，尤其是在新冠疫情期间可为肿瘤患者提供及时的治疗指导。
参考文献
[1]阎红琳,袁静萍,刘琳,等.细胞蜡块结合免疫细胞化学在浆膜腔积液病理诊断中的应用[J].临床与实验病理学杂志,,32(12):-,.
[2]KimbrellHZ,GustafsonKS,HuangM,etal.Subclassificationofnonsmallcelllungcancerbycytologicsampling:alogicalapproachwithselectiveuseofimmunocytochemistry[J].ActaCytol,,56(4):-．
[3]罗丽花,张婉仪,肖靖华.细胞块联合免疫组化在胸腔积液诊断中的应用[J].临床与临床与实验病理学杂志,,31(8):-.
[4]王双双,孙怡,赵苏苏,等.胸水细胞蜡块在晚期肿瘤诊断及肺腺癌EGFR/ALK/ROS1检测中的应用[J].临床与病理杂志,,40(5):-.
[5]张丽华,王雪晴,王国庆,等.细胞蜡块在晚期腺癌诊断和肺腺癌个体化治疗中的应用价值[J].临床与实验病理学杂志,,30(2):-.
[6]-nCoV防疫期病理科预防与控制流程建议（第一版）.-02-02.
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