所在的位置：胸腔积液后遗症 >> 胸腔积水治疗 >> 临床诊断学笔记一般检查

临床诊断学笔记一般检查

第一章基本方法

1、体格检查：医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，如体温计、血压计、听诊器等，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法.

2、※体格检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊

3、体格检查的注意事项

第一章基本方法

第一节视诊（inspection）

1、视诊：医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法

第二节触诊(palpation)

1、触诊：对全身腹部的检查更重要

1、浅部触诊法：腹部触诊深度1cm

（1）适用：体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）

（2）手法：将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸

（3）目的：检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块、肿大脏器

2、深部触诊法：腹部触诊深度＞2cm、可达4--5cm

（1）手法：可用单手或两手重叠，由浅入深逐渐加压以达到深部触诊的目的

（2）目的：主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况

（3）分类：

①深部滑行触诊法

A、方法：嘱患者张口平静呼吸，或与患者谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松驰。用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上做上下左右滑动触摸

B、目的：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查

②双手触诊法

A、手法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部；右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位；左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间；检查时配合好患者的腹式呼吸

B、目的：肝、脾、肾、腹腔肿物

③深压触诊法

A、手法：

a压痛：用一个/两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点；

b反跳痛：在手指深压的基础上稍停片刻，约2～3秒，迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。

B、目的：探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。

④冲击触诊法

A、手法：右手并拢的示、中、环三个手指取70-90角，置于腹壁拟检查的相应部位作数次急速而有力的冲击动作，指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉

B、目的：一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者

1、注意缓解病人的紧张情绪；2、医生手要温暖，手法应轻柔

3、病人应采取恰当体位。①通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松

②检查肝、脾、肾时也可取侧卧位

4、检查前应嘱病人排尿5、触诊时医生手脑并用，边检查边思索。

第三节叩诊(percussion)

1、叩诊：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法

2、应用：（1）多用于确定肺尖宽度；肺下缘位置；胸膜病变；胸膜腔中液体多少或气体有无；肺部病变大小与性质；纵隔宽度；心界大小与形状，肝脾的边界；腹水有无与多少；子宫、卵巢、膀胱有无胀大

（2）轻度叩诊：心肝相对浊音界，脾界叩诊

（3）中度叩诊：心肝绝对浊音界

（4）重度叩诊：病灶位置距离体表7cm左右

（5）检查叩击痛、反射情况

一、直接叩诊法

1、手法：右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法

2、目的：胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水、腹水及气胸等。

二、间接叩诊法：为应用最多的叩诊方法

1、手法：①将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；

②右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端；

③叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；④叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主；

⑤叩击动作要灵活、短促、富有弹性；⑥叩击后右手中指应立即抬起；

⑦在同一部位叩诊可连续叩击2-3下。

2、叩击痛：医师将左手手掌平置于被检查部位（肝区/肾区），右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察患者有无疼痛感。

1.患者应采取适当体位：胸部→坐位或卧位；腹部→仰卧位；确定有无少量腹水→肘膝位

2.用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5-7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。

u{叩诊音】

清音

持续时间长

正常肺部

支气管炎

浊音

重击声样，被少量含气组织覆盖的实质脏器

心、肝被肺覆盖的部分

大叶性肺炎

鼓音

鼓响样，含有大量气体的空腔脏器

胃泡区、腹部

大量气胸、肺空洞、气腹

实音

音响弱，音调高极钝，时限最短

心、肝等实质脏器

大量胸腔积液、肺实变

过清音

最响，音调最低，时限最长

正常不出现

肺气肿时，肺组织含气量增加

第四节听诊（auscultation)

1、直接听诊法：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，目前少用.

2、间接听诊法：用听诊器进行听诊的一种检查方法。

1.要正确使用听诊器:摸高种地

①钟型体件听取低调声音：如:二尖瓣狭窄的隆隆样杂音，轻触体表被检查部位。

②膜型体件听取高调声音：主动脉瓣关闭不全的杂音、呼吸音、肠鸣音，紧触体表

2.注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰。

第五节嗅诊olfactoryexamination

1、嗅诊：通过嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种方法

2、※常见异常气味：

汗液

痰液

呼吸

口臭

呕吐物

酸性

恶臭味

刺激性蒜味

口腔发出难闻气味

酸味

异常

风湿热、长期服用解热镇痛药物

厌氧菌感染，支气管扩张，肺脓肿

有机磷农药中毒

口腔炎症、胃炎等消化道疾病

幽门梗阻，贲门迟缓症

特殊狐臭味—腋臭病人

恶臭脓液—

气性坏疽

烂苹果味—

糖尿病酮症酸中毒

粪便味—

长期剧烈呕吐、肠梗阻

血腥味—

大量咯血病人

氨味

尿毒症

杂有脓液，有令人恶心的烂苹果味—胃坏疽

第二章一般检查

一般检查：是对患者全身状态的概括性观察。

检查方法：以视诊为主，也用触诊配合。

检查内容：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。

一、性别（sex）

1．性别与某些疾病的发生率有关：如：甲型血友病仅见于男性SLE-----多见于女性

2．某些疾病对性征的影响：肾上腺皮质肿瘤-----女性患者出现男性化

3．性染色体异常对性别和性征的影响：性染色体的数目和结构异常------两性畸形

二、年龄（age）

各年龄组疾病谱不同

儿童：佝偻病、麻疹、白喉

青少年：结核、风湿热

中老年：肿瘤、心脑血管病

三、生命体征（vitalsign）

评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压。

（一）体温（temperature，T）

国内一般按摄氏法进行记录。测量体温的方法通常有以下3种：

方法

正常值

优缺点

腋测法

腋下夹紧10min

36~37℃

简便安全；不易发生交叉感染，最常用的体温测定方法

口测法

舌下含5min

36.3~37.2℃

较准确；不用口腔呼吸；不能用于婴幼儿及神志不清者

肛测法

插入肛门内1/2表长5min

36.5~37.7℃

测值稳定；多用于婴幼儿及神志不清者

2.正常体温及其变异体温

-女性高于男性，幼儿比成人稍高；

-清晨3～4点最低，晚上8～10点最高，相差不超过1oC；

-运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高。

3.异常体温

(1)体温过低：指体温低于正常,见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良、甲减。

(2)体温升高（发热）：口腔温度超过37.2℃以上者。临床上根据发热程度分为：

低热37.3℃－38℃中等热38.1℃－39℃

高热39.1℃－41℃过高热41℃以上

见于感染、组织坏死、内出血、恶性肿瘤等。

（二）呼吸(respiration，R）

1.呼吸的测量方法与正常范围

(1)呼吸的测量方法:视诊

男性及儿童—腹式呼吸以膈肌运动为主

女性---胸式呼吸以肋间肌运动为主

(2)正常范围：成人12-22次/分新生儿:44次/分

2.呼吸频率、节律及深度的改变

（1）呼吸频率改变

呼吸增快:22次/分激动、应激、发热、呼吸功能不全

呼吸减慢:12次/分颅内高压、呼吸抑制状态

（2）呼吸深度改变:

呼吸浅快（浅促呼吸）见于腹水、肥胖、胸腔积液、气胸、呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。

呼吸深快（深大呼吸）见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。

（3）呼吸节律改变

1）潮式呼吸(又称Cheyne-Stokes呼吸)

见于中枢神经系统疾病、中毒等

老年人深睡:潮式呼吸（脑动脉硬化、中枢神经供血不足）

2）间停呼吸(又称Biots呼吸)为病情危机的征象-临终

3）叹惜样呼吸:神经衰弱、精神紧张或抑郁症。

（三）脉搏（pulse，P）

心脏节律的收缩和舒张，主动脉内压力的升降，从而引起血管壁相应地出现扩张和回缩而形成

1.脉搏测量方法与正常范围

(1)脉搏测量方法（测量位置）

(2)正常范围：60-次/分

2.正常脉搏及其变异

女性较男性稍快；儿童较快，老年人较慢；日间较快，睡眠时较慢；体力劳动、饭后、精神兴奋时较快。

3.几种常见的异常脉搏

水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力。

交替脉：节律正常而强弱交替出现。

奇脉：吸气时脉搏显著减弱或消失。

（四）血压

血液在血管中流动时作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管中流动的动力。

1.血压的测量方法与正常范围

(1)血压的测量方法

(2)血压的水平定义和分类(P73)见表

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

span=""

80span=""

正常高值

80-89

1级高血压（轻度）

90-99

2级高血压（中度）

3级高血压（重度）

≥

单纯收缩期高血压

≥

90span=""

2.血压的变化

（1）血压升高:mmHg/90mmHg见于高血压病、肾脏疾病；剧烈疼痛、情绪激动、缺氧等。

（2）血压降低：90mmHg/60mmHg见于休克、心衰、心肌梗塞、失血等.

（3）脉压：

加大：大于40mmhg，见于主动脉瓣关闭不全、高热、甲亢、严重贫血等。

缩小：小于30mmhg，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、休克、心包积液、缩窄性心包炎等。

四、发育与体型（developmenthabitus)

(一)发育：应通过患者年龄、智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合评价

1、成人发育正常的指标：

①头部的长度为身高1/7-1/8

②胸围为身高的1/2

③双上肢展开后左右指端的距离与身高基本一致

④坐高等于下肢的长度

2、影响机体发育的因素：种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等。

3、临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关

①出现腺垂体功能亢进，巨人症

②发生垂体功能减退，侏儒症

③甲状腺对体格发育也有很大影响，呆小病

4、病态发育：性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。

（1）男性患者出现“阉人征”:上、下肢过长、骨盆宽大、无胡须、毛发稀少皮下脂肪丰满、外生殖器发育不良、发音女声

（2）女性：乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声

（3）体格：性早熟儿童患病初期发育快，后期因骨骺过早闭合限制其后期的体格发育

（二）体型

1、体型:身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等

2、成年人的体型分为3种：

①无力型(瘦长型)：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90度

②正力型(匀称型)：身体各个部分结构匀称适中，腹上角90度左右，见于多数正常成人

③超力型(矮胖型)：体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大、腹上角大于90度

3、病态异常体型常见的有：

①矮小型：见于垂体性侏儒症、呆小病、性早熟等；

②高大型：见于巨人症、肢端肥大症等。

五、营养状态

1、评价方法：通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况进行综合判断。

（1）最简便迅速：皮下脂肪充实程度

（2）最方便适宜：前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布差异最小。

（3）在一定时间内监测体重变化，亦可反映机体的营养状态

2、营养状态描述方法：

（1）良好：黏膜红润，皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部、股部肌肉丰满。

（2）不良：皮肤黏膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。

（3）中等：介于两者之间

3、常用测量指标

标准体重（kg）=身高（cm）-(简单粗略）

标准体重（kg）=[身高（cm）-80]×0.7（男）

标准体重（kg）=[身高（cm）-70]×0.6（女）

正常体重=标准体重±10%

超过标准体重的10%为超重；超过标准体重的20%为肥胖；体重减轻超过标准体重的10%时为消瘦

六、意识状态

意识是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。包括认知、思维、情感、记忆、定向力

问诊：思维、反应、情感、计算及定向力等方面

神经系统检查：痛觉试验、瞳孔反射等

根据程度不同：

嗜睡－病理性倦睡，可被唤醒正确回答问题

意识模糊－对时间地点人物的定向力发生障碍

谵妄－兴奋性增高，意识模糊、感觉错乱、躁动

昏睡－人事不醒，不易唤醒，不能正确回答问题

昏迷－意识丧失，分轻度、中度、深度

七、语调与语态

八、面容与表情

急性病容

面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。

急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等

慢性病容

面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡、表情忧虑。

慢性消耗性疾病，恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病

贫血面容

面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫

各种贫血

肝病面容

见于慢性肝脏疾病

肾病面容

见于慢性肾脏疾病

甲亢面容

面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯、兴奋不安

甲亢

粘液性水肿面容

面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。

甲减

二尖瓣面容

面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀

风湿性心脏病二尖瓣狭窄

肢端肥大症面容

头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

伤寒面容

表情淡漠、反应迟钝

苦笑面容

牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状

破伤风

满月面容

面圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长

库欣综合征及长期用肾上腺激素者

面具面容

面部呆板、无表情

病危面容

面容干枯，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，甚至大汗淋漓。

见于休克、大出血等。

九、体位

1、自主体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症、疾病早期患者。

2、被动体位：不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。

3、强迫体位：患者为减轻痛苦被迫采取某种特殊的体位。

(1)强迫仰卧位:仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。

(2)强迫侧卧位:患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、胸膜炎、肺脓肿等。

(3)强迫俯卧位:为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位.见于脊柱疾病。

(4)强迫坐位（端坐呼吸orthopnea）患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。

(5)强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。

(6)辗转体位：腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。

(7)角弓反张位:头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。

十、姿势与步态

1、鸭状步态（蹒跚步态）：走路时身体左右摇摆似鸭行。可见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。

2、醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。可见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒

3、共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。可见于脊髓病变.

4、慌张步态：起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。可见于帕金森病。

5、跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。可见于腓总神经麻痹

6、剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，移步时双下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。可见于脑性瘫痪、截瘫患者

7、间歇性跛行：步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。可见于高血压、动脉硬化患者

第二节皮肤

一、颜色(skincolor)

影响因素：毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄等

（一）苍白(pallor)

全身性：贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足（寒冷、休克、主动脉关闭不全等）

仅肢端：肢体动脉痉挛或阻塞（雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等）

（二）发红(redness)

原因：毛细血管扩张充血、血流加速和增多、红细胞量增多

生理性：运动、饮酒后

病理性：发热性疾病、中毒（阿托品、CO）、库欣综合征和真性红细胞增多症（持久性）

（三）发绀(cyanosis)

还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症——呈青紫色，亦称紫绀——口唇、耳廓、面颊及肢端（甲床）

（四）黄染(stainedyellow)

黄疸

胡萝卜素含量增加

黄色素含量增加

血清总胆红素34.2μmol/L

血中胡萝卜素2.5g/L，血胆红素不高

A、角巩膜缘处黄染重，黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡

B、首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜

A.早期或轻微时：巩膜及软腭→皮肤

B.巩膜黄染连续，近角巩膜处黄染轻、黄色淡；远角巩膜缘处黄染重、黄色深

A.多出现于手掌、足底、前额及鼻部

B.巩膜及口腔粘膜一般不出现

胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病

过多食用胡萝卜等蔬菜

长期服用带黄色素药物，如：呋喃类、阿的平

（五）色素沉着(pigmentation)：表皮基底层黑色素增多，部分/全身皮肤色泽加深

生理性：身体外露部分，乳头、腋窝、生殖器、肛周、关节等

病理性：原有色素明显加深、其他部位出现色素沉着

常见于：a.慢性肾上腺皮质功能减退等

b.肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症等

c.药物（如抗肿瘤药物）

妊娠斑：妊娠期间，面部、额部，棕褐色，对称性色素斑

老年斑：老年人，全身或面部，散在的色素斑

（六）色素脱失

白癜风：多形性、大小不等，可逐渐扩大，但进展缓慢，无自觉症状，不引起生理功能改变，见于白癜风患者，偶见于甲亢、肾上腺皮质功能减退、恶性贫血

白斑:圆形或椭圆形，面积一般不大，常发生于口腔粘膜及女性外阴，部分可发生癌变——癌前病变

白化病：先天性酪氨酸酶合成障碍，累及全身皮肤及毛发

二、湿度(moisture)：与皮肤排泌功能有关，汗腺起主要作用

生理性调节：气温高、湿度大，出汗增多

病理性：§出汗增多：风湿病、结核病、布鲁氏杆菌、甲亢、佝偻病、脑炎后遗症

§无汗、皮肤异常干燥：维生素A缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症、脱水

盗汗：午后及夜间睡后的出汗，多见于慢性消耗性疾病，如结核病

冷汗：大汗淋漓但手脚皮肤发凉，见于休克和虚脱

三、弹性(elasticity)：年龄、营养状态、皮下脂肪、组织间隙含液量

检查部位：手背或上臂内侧

检查方法：拇指和示指，观察皮肤皱褶平复速度

迅速平复——弹性正常，平复缓慢——弹性减弱

--随年龄增加，皮肤弹性减弱;长期消耗性疾病、严重脱水时，皮肤弹性减弱;发热时，皮肤弹性可增加

四、皮疹(skineruption)

皮疹多为全身疾病的皮肤表现，是诊断疾病的重要依据

发现皮疹时应注意观察和记录发生时间与发展顺序、分布部位、形态特点、大小与排列、颜色与表面情况以及有无自觉症状等

观察和记录内容

①出现及消失的时间②发展顺序

③分布部位④形态大小

⑤颜色⑥压之是否褪色

⑦平坦/隆起⑧有无瘙痒

⑨有无脱屑

临床常见皮疹

1．斑疹（maculae）只有局部皮肤颜色变化，既不高起皮面也无凹陷的皮肤损害，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。

2．丘疹（papules）一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。

3．斑丘疹（maculopapulae）在斑疹的底盘上出现丘疹为斑丘疹，见于猩红热、风疹及药疹等。

4．玫瑰疹（roseolas）常于胸腹部出现的一种鲜红色、小的（直径多为2～3mm）圆形斑疹，压之退色。是伤寒和副伤寒具有重要诊断价值的特征性皮疹。

皮疹

特点