随着医学临床诊断标准和医疗新技术的不断发展，年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的部分内容已不能满足当前保险行业发展和保险消费者的需求。因此，00年6月中国保险行业协会和中国医师协会正式发布了《重大疾病保险的疾病定义规范修订版（公开征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”），首次对保险行业重疾标准定义进行了修订，此举将对保险行业重疾险发展具有里程碑式的意义。笔者归纳了该版征求意见稿的主要内容，包括以下几个方面：一是新增3种重大疾病标准定义；二是首次提出轻度疾病并规范3种轻度疾病标准定义；三是限定轻度疾病保额比例上限；四是要求同一重疾产品不得包含保障范围重叠的疾病，发病率极低病种需进行提示；五是规范重疾产品责任免除内容；六是修订标准疾病名称及定义具体内容。这些内容将对重疾理赔的各个环节产生影响，特别是对赔付金额占80%以上的前三种核心重疾恶性肿瘤、急性心梗、脑中风后遗症进行了较大的调整，下面简单分析一下这三种疾病新定义与版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的区别及其对理赔的影响。1恶性肿瘤恶性肿瘤的修订内容最多，主要表现在：名称增加“严重”，强调严重程度，避免理赔争议；明确恶性肿瘤需经组织病理学诊断；除ICD-10外引入形态学编码ICD-O-3，明确交界性肿瘤不在保障范围；确定除外TNM为I期或更轻分期的甲状腺癌；明确G1及以下分级的神经内分泌瘤不在保障范围；对肿瘤分期的医学专业内容详细释义；增加轻度恶性肿瘤分级赔付。重疾名称由“恶性肿瘤”修改为“严重恶性肿瘤”增加的“严重”两个字在很大程度上避免了宣传误导及普通消费者对重大疾病缺乏了解导致的理赔争议；强调并非所有恶性肿瘤都属于重疾责任，诊断恶性肿瘤与重疾赔付不能划等号。明确恶性肿瘤需经组织病理学诊断原定义中的病理诊断修改为组织学病理诊断，这就意味着脱落细胞、针吸细胞、体腔积液细胞等细胞病理学检查的结果在理赔中会不被认可。比如，甲状腺癌进行针吸病理检查、肺癌进行胸腔积液脱落细胞病理检查，如果客户没有其他组织病理学检查时，理赔人员应该结合临床确诊依据、不做组织病理的原因、疾病治疗方法、其他检查结果等综合判断客户病情，避免由于专业知识不足导致的理赔纠纷。肿瘤形态学编码被正式引入重疾标准定义随着医学的发展，动态未定性肿瘤被越来越多地认识和确诊，由于此类肿瘤相同疾病不同患者的临床表现、病理表现与预后存在较大差异，一直是重疾理赔的难点。在既往的重疾理赔中，形态学编码已经被理赔人员应用于确认肿瘤的良恶性，这次修订认可了该编码在确定肿瘤良恶性中的意义，明确规定仅形态学编码3、6、9的肿瘤属于“严重恶性肿瘤”责任范畴，编码0、1、的肿瘤不在“严重恶性肿瘤”保障范围。完整的ICD-O-3编码由表示肿瘤解剖部位（4位）、组织学（4位）、动态（1位）及分化程度（1位）的10位数字组成；非专业人士不需要全部了解，只需知道肿瘤动态编码即“/”后一位数字就能明确肿瘤性质，非常方便易懂。如图1所示。除外TNM为I期或更轻分期的甲状腺癌近年来，随着体检的普及和对甲状腺癌认识的提高，甲状腺癌的检出确诊率越来越高，这导致甲状腺癌在恶性肿瘤赔付金额中所占比重逐年上升。而甲状腺癌治疗费用低、预后好，与其他恶性肿瘤有着明显的区别，因此“将甲状腺癌从重疾中剔除”的呼声也越来越高。这次修订没有简单地直接剔除甲状腺癌，而是将它进行了分级，并按照不同严重程度在重疾和轻症中进行赔付。这样既剔除了预后较好的甲状腺癌，又兼顾了恶性程度高的甲状腺癌重疾赔付，使重疾险回归保障本源，赔付医疗费用支出高、影响生存质量的严重疾病，防止非严重疾病赔付率上升导致的保费上涨。明确G1及以下分级的神经内分泌瘤不在保障范围病理分级为G1、G的神经内分泌肿瘤，病理表现未达到恶性肿瘤的程度，但是其易复发、易转移的临床特性及手术切除、放化疗的治疗手段与恶性肿瘤相似，既往被冠以“类癌”的诊断，在理赔时也被特殊对待。但是各家保险公司对于这个疾病的理赔尺度并不统一：有对除阑尾之外的神经内分泌瘤全部参考恶性肿瘤赔付的，有仅赔付病理分级为G的神经内分泌瘤的，也有无论病理分级G1还是G都不赔付的，导致同一疾病在不同保险公司理赔结果不一致，极易引起理赔纠纷，成为理赔的焦点和难点。这次重疾定义的修订，明确G1或更轻分级的神经内分泌瘤不属于严重恶性肿瘤范围，统一了该疾病的责任标准，解决了困扰理赔人员很久的难题，也从侧面反映了重疾保障“严重”恶性肿瘤的指导方向。对肿瘤分期的医学专业内容详细释义本次征求意见稿提出的TNM分期及ICD-O-3编码在医学中虽然被广泛认可，但在临床病历书写或病理报告中明确分期或归类的情况并不多。考虑到这样的实际情况，征求意见稿特别对“ICD-10与ICD-O-3”“TNM分期”“甲状腺癌的TNM分期”进行了释义，列明具体定义和详细的分期标准，在病历资料没有明确时需要理赔人员参照对比，这对理赔人员的专业性提出了更高要求。增加轻度恶性肿瘤分级赔付本次征求意见稿新增的三种轻度疾病中有“轻度恶性肿瘤”，特别赔付不在“严重恶性肿瘤”保障范围疾病第至第7条的六项程度较轻的恶性肿瘤。需要注意的是，该项轻度疾病的保险责任也不包括原位癌和交界性肿瘤，所以修订后的恶性肿瘤不论“严重恶性肿瘤”还是“轻度恶性肿瘤”都不能赔付原位癌和交界性肿瘤。而在修订前绝大多数保险公司的轻度疾病包括原位癌，并且原位癌还是轻症疾病赔付率较高的病种。因此本次修订后，原位癌的理赔会出现比较大的差异，理赔人员需要
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