作者：朱越燕
审稿：吴洪巧
病例：真的是“感冒”吗？
SIFIC病例讨论团队案例分析
患者，男性，66岁，主诉：因“发热伴肌肉酸痛4天，腹胀1天”入院。
现病史：患者4天前无明显诱因下出现发热，体温最高达40℃，伴全身肌肉酸痛，乏力明显，无头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无皮疹出血点，自以为“感冒”，服用阿奇霉素片抗感染及散利痛退热对症治疗，病情无明显改善，遂又出现腹胀，食欲下降，医院就诊，查血常规：白细胞计数：3.73×10^9/L，血小板计数：11×10^9/L，超敏C反应蛋白：3.8mg/L，拟“发热待查，血小板进行性减少”收住入院，患者发病前半月曾去过广东。
既往史：有糖尿病及高血压病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤、输血史。
体格检查：T37.4℃；P73次/分；BP/81mmHg；R18次/分；面、颈、上胸部皮肤充血，呈醉酒貌，咽充血，扁桃体不大，心率：73次/分，两肺未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢不肿，颈软，无抵抗，记忆力、计算力、定向力无异常，病理反射：阴性。
辅助检查：血常规：白细胞计数：3.73×10^9/L，血小板计数：11×10^9/L，超敏C反应蛋白：3.8mg/L，急诊生化：谷丙转氨酶90U/L，总胆红素：25.7umol/L，葡萄糖：12.38mmol/L，钠：mmol/L，心肌损伤标志：阴性，腹部平片：无殊，心电图：正常。
入院诊断：发热待查？上呼吸道感染？
诊治经过：入院第二天患者皮肤少许瘀斑，口腔内出血，背部大量针尖样出血点，面红充血，结膜充血，上胸部皮肤发红，复查血小板计数仍进一步下降，约10×10^9/L，尿潜血+，尿蛋白+，大便隐血++，肝功能：ALT：U/L，AST：U/L；肾功能正常；胸部CT提示两侧少量胸腔积液，登革热核酸检测阳性，临床诊断登革热，给予多次输注血小板，捷宁预防出血，抗病毒、补液及维持水电解质平衡治疗，患者体温逐渐下降，血小板回升至正常。
最终诊断：登革出血热
转归：9月11日病情痊愈出院，总病程15天。
体会
该病例诊断为登革热的依据有：
患者发病时节为8月底9月初，而夏秋季是登革热的好发季节；
患者来自登革热的疫区广东，并有蚊虫叮咬史；
患者为中老年，有糖尿病病史，是登革热重症的高危人群；
患者临床症状符合登革热重症的典型表现，包括急性起病，首发症状为发热，体温高达40℃以上，伴全身肌肉酸痛，乏力明显，病程第5天在背部皮肤出现点状出血疹，并有皮肤瘀斑、口腔出血，大便隐血2+等不同程度的出血现象；
患者外周血检测白细胞总数减少，血小板进行性下降，尿常规潜血1+，大便隐血2+，查肝功能提示丙氨酸氨基转氨酶和天门冬氨酸氨基转氨酶呈轻中度升高；
患者胸部CT及B超均提示双侧少量胸腔积液，其发生的原因可能是该病发病后产生的抗体经过免疫机制激活补体影响凝血系统，导致血管通透性增加，是血浆从微血管渗出的原因，或可解释胸腔的渗出性积液；
患者病初登革热核酸检测阳性。
需要鉴别诊断的疾病有：
黄热病：是一种由黄热病毒引起，经蚊叮咬传播的急性传染病。临床表现主要为发热、黄疸、出血等。主要流行于非洲和中南美洲的热带地区。在流行地区全年均可发病，蚊媒活跃季节高发。通过核酸检测可与登革热相鉴别。
肾综合征出血热：又称流行性出血热，是由汉坦病毒引起，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病，临床表现以发热、休克、充血出血和肾损害为主要表现。广泛流行于亚欧等国，我国是高发区。患者体内检测到病毒抗原和特异性IgM抗体可明确诊断。
知识点拓展
1.什么是登革热？
登革热/登革出血热（Denguehemorrhagicfever，简称DHF）是以蚊为传播媒介，由登革热病毒引起的急性传染病，该病毒为单股正链RNA，有包膜病毒。特点为不耐热，对多种消毒剂敏感，有4种血清型。
登革出血热患者主要临床特征以高热、头痛、全身肌肉、骨、关节痛、淋巴结肿大，白细胞、血小板降低为主要表现。登革出血热主要流行于热带和亚热带。在我国主要主要发生在海南、广东、广西和台湾等地区。登革热流行与伊蚊孳生有关，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。夏秋季是登革热的高发季节。如果被蚊子叮咬，一旦出现发热、头疼、关节酸痛等症状，医院就诊，以便早期诊断治疗，避免引起重症。
2.登革热的发病机制？
雌性伊蚊在吸食登革热患者和隐性感染者血液时获得病毒，被感染的蚊子叮咬时使易感者感染。病毒侵入人体在单核-巨噬细胞中复制后入血，引起病毒血症，再次感染单核-巨噬细胞后入血，引起两次病毒血症，导致发热，人感染病毒产生的抗体与病毒形成免疫符合物，激活补体系统，病毒还可损害内皮细胞，引起血管通透性增加和骨髓抑制，白细胞、血小板减少出血等，再次感染常导致病重。
登革热常突然发病，高热，可退热1-2天再发，形成马鞍热，醉酒貌，严重头痛、眼球后疼痛、全身肌肉和关节痛，淋巴结肿大，肝脾大，出血性皮疹或斑丘疹，登革热出血热是一种可能导致死亡的并发症，高热可达41℃，中毒症状严重，出血明显，严重患者在高热几天以后病况会突然恶化，体温下降，然后出现循环系统衰竭的征兆。
3.近年来登革热的流行趋势？
近年来因全球气候变暖，城市人口密度增加、废物等储水导致蚊虫滋生，加速了登革热病毒的传播速度是的登革出血热迅猛增加，引起国际医学界高度重视。世界卫生组织估计全世界有2/5的人，即约25亿人面临罹患登革热的危险。每年有万登革热病例，多人死亡。登革热已成为分布最广，发病人数最多的虫媒病毒病。
在全球化的今天，国际交往、贸易、旅游、劳务输出日益增多，尤其是现代化交通便利，许多传染病早已无国界。而新疫区常常对该病缺少认识，易漏诊误诊，对患者危险更大。WHO曾调查显示，如果得不到适当治疗，登革出血热死亡率可超过20%，而能正确诊疗可降至1%。可见早期正确认识、及时诊治该病的重要性。
因此，我们应及时了解患者传染病和流行病学史，同时要不断了解国际流行趋势才能及时认识、发现和作出正确诊断。
4.登革热的主要症状是怎样的？
突发高热：两天内体温可升高到39℃～40℃，体温一般持续一周不退。
体痛：感到头痛、眼眶痛、肌肉关节和骨骼痛，整个人觉得很疲乏。
发红：脸部、颈部、胸部及四肢皮肤发红，貌似“酒醉状”，甚至出现眼结膜充血。浅表淋巴结肿大、牙龈等无端出血等。
皮疹：以麻疹样和出血性皮疹为主，不高出皮肤。
皮肤针尖样出血点
5.如何确诊登革热？
根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。①.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。②.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。③.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。
6．登革热应该如何治疗？
目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。
7．确诊为登革热的患者需要隔离吗？
如果确诊为登革热，医院防蚊隔离治疗，以免经蚊子叮咬将病毒传染给家人或其他人，隔离时间一般为5天左右。病程超过5天，并且热退24小时以上可解除隔离。登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。
8．登革热确诊患者的预后如何？
登革热是一种自限性疾病，通常预后良好，病死率较低。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。
在夏秋季节，如果您突发高热体温39℃～40℃，感到头痛、眼眶痛、肌肉关节和骨骼痛，脸部、颈部、胸部及四肢皮肤发红，有麻疹样和出血性皮疹，别自以为“感冒”，医院就诊。
参考文献
[1]梁增伟，谢栩硕，温焕连，区映研，等.登革热的临床特征分析和诊断体[J].中国全科医学，，20（21）21：-
[2]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WST--登革热诊断[S].