肺炎支原体肺炎是社区获得性肺炎的常见类型，多发于学龄期儿童及青少年，由于支原体肺炎发病迅速，症状体征常不相符，另外支原体肺炎易引起肺实变，且易导致肺外并发症，如心肌损害，肝功能异常，机体高凝状态，近年来报道病例逐渐增多。本文介绍1例支原体肺炎合并肱动脉（脑？）栓塞1例，现报道如下。
病例介绍：
患儿薛某，男，五岁，主因高热伴咳嗽5天于年9月5日，12点50收入院。5天前无明显诱因出现发热，体温最高39℃左右，每日热2-3次，口服退热药可将至正常，无皮疹及寒战，咳嗽，呈阵发性，次不频，无声音嘶哑及犬吠样咳嗽，痰不多，医院查胸片示左侧肺炎，（9.1）查血常规，白细胞24.68*/L，中性粒细胞89.6%，淋巴细胞6.6%，血小板*/L，给予头孢曲松、阿奇霉素、莲必治、氨溴索静点四天，患儿仍发热，复（9.5）查血常规，白细胞17.57*/L，中性粒细胞88.3%，淋巴细胞6.5%，血小板*/L，CRPmg/L，为系统诊治，门诊以”肺炎”收入院。自发病以来，患儿饮食欠佳，二便调。患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。
体格检查：T37.4℃，R24次/分，P次/分，Bp/60mmHg，神清，精神反应可，全身未见皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及，颈软，无抵抗，咽充血，扁桃体无肿大，未见分泌物，呼吸平稳无鼻翼煽动，双肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，心音有力，律齐，心前区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。
入院后辅助检查：
9.5（入院当天）血常规：白细胞14.8*/L，中性粒细胞94.5%，淋巴细胞3.9%，血小板*/L，CRPmg/L，生化全项：总蛋白61.5g/L，白蛋白28.9g/L，总胆红素3.4umol/L直接胆红素2.2umol/L，谷丙转氨酶：40u/L，谷草转氨酶：48u/L，LDH：u/L，CK：u/L，CK-MB：0.41ug/L，BUN：12.92mmol/L，肌酐：umol/L，尿酸：umol/L，
9.6（入院第2天）PCT：0.ug/L，ESR：64mm/h。
凝血四项：PT：11.8sec，INR：1.03，TT：16.2sec，APTT：27.4sec，FIB：4.9g/L，尿常规：隐血：+-，蛋白1+，肺炎支原体抗体：1:；呼吸道病毒系列：肺炎支原体阳性。细菌培养未见异常。胸部CT：双肺炎症，左肺下叶实变，肺不张，双侧胸腔积液，
入院第二天
治疗第10天
治疗第23天
诊疗过程及转归：
患儿学龄期儿童，病情进展快，血常规及C反应蛋白均高，考虑支原体合并细菌感染，予头孢曲松他唑巴坦、阿奇霉素抗感染，溴己新化痰，多种维生素补充能量，蟾酥注射液清热解毒，乙酰半胱氨酸雾化以化痰。
9月6日（入院第2天）体温最高38.5℃，给退热药后可降至正常，化验回报LDH：u/L，PCT：0.ug/L，ESR：64mm/h。肺炎支原体抗体：1:；考虑重症支原体感染，予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg/次，Q12抗炎治疗，
9月8日（入院第4天）患儿晨起未发热，12：30突然烦躁，呼吸监测心率次/分，R：40-45次/分，SaO2：95%:-97%，Bp/50mm/Hg，查体：双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼球向左凝视，呼吸促，鼻翼煽动，左肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心律齐，心脏各瓣膜未及病理性杂音。左上肢皮肤苍白，皮温较低，未触及挠动脉搏动，左上肢活动受限。考虑可能存在肢体血栓栓塞及脑栓塞可能，且呼吸增快呼吸发憋注意肺栓塞可能，立即加大氧流量，急查凝血功能、血常规、血脂、头颅CT、心脏彩超、颈部及上肢血管彩超。
9.8（入院第4天）14:02血常规：白细胞26.2*/L，中性粒细胞82.4%，淋巴细胞8.1%，血小板*/L，CRP29.14mg/L，14:03：D-2聚体：0.94mg/L，PT：11.7sec，INR：1.02，TT：16.9sec，APTT：23.8sec，FIB：2.66g/L，14:41铁蛋白：.6ug/L，心脏彩超提示：右心房顶部可见一9.1*4.3mm强回声带，可见飘动，左侧肱动脉彩超：左侧肱动脉局部管腔内絮状回声（血栓形成？）。胸部CT及头颅CT提示：双肺炎症，左肺下叶实变，肺不张，双侧胸腔积液，脑沟增宽，右额局部皮下稍高密度影，考虑软组织肿胀，请结合临床。
心脏彩超
左肱动脉彩超
分别请重症、神内、神外、心外科会诊，皆考虑栓塞可能，外科无法实行体循环下手术取栓，建议内科治疗。即给予尿激酶10万单位静点，完毕，左上肢可小幅度活动，口服阿司匹林25mg，Tid。先后予万古霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，共使用尿激酶3天，肝素14天，甲泼尼龙琥珀酸钠15天，头颅核磁回报:颅内多发异常信号伴弥散受限,头颅MRA示多发血管壁毛糙、粗细不均，结合临床考虑病毒性脑炎,灶性脑梗塞不除外。
头颅MRI未见明显异常。复查心脏彩超示：心包积液（微量），左上肢浅表彩超示左上肢动脉未见明显异常，复查胸部CT示左侧肺炎、实变，坏死性肺炎，复查血常规：白细胞16.6*/L，中性粒细胞85.7%，CRP35.7mg/L，共治疗26天，患儿无发热，偶咳，肢体活动正常，院外继续口服阿奇霉素抗感染，阿司匹林抑制血小板聚集，泼尼松抗炎。
讨论：肺炎支原体肺炎（MPP）是儿科的常见病、多发病，好发年龄3-15岁，MP感染合并肺外表现临床并不少见，但合并血栓较为罕见，可发生于心、脑、肺等重要器官，严重时甚至危及生命！本案栓塞部位为左上肢肱动脉。
支原体感染引起血栓的原因包括以下几个方面：
MP可产生多聚糖,可通过人体单核细胞诱导促凝血的发生导致一种高凝状态；MP感染后自身兔疫功能紊乱:体内出现一过性的抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮凝集物、抗B2糖蛋白。抗磷脂抗体可与自身组织起兔疫反应从而导致血管内皮细胞损伤；血管内皮细胞损伤、血流绶慢及高凝状态等其同作用下,导致血栓形成。
支原体感染患儿发生血栓多在发热及咳嗽病程缓解后，即病程的2～3周，在支原体肺炎经过抗菌药物治疗好转后，如果患儿再次发生呼吸、心率增快，胸痛甚至咳血痰的症状，需要高度警惕肺栓塞发生的可能性。肺动脉造影是诊断金标准。除了临床表现以外，D-二聚体是肺栓塞重要的初筛试验，阴性结果可以%排除肺栓塞，阳性结果提示可能存在包括肺栓塞在内的各种疾病。对支原体肺炎患儿尤其是大面积实变合并胸腔积液时，D-二聚体是必须完善的一项检查。发生肺栓塞的患者抗磷脂抗体均为阳性，部分患者有获得性的蛋白C或蛋白S抵抗，这些均为发生肺栓塞的易感因素。持续高热不退的大面积支原体肺炎患儿均应完善此项检查，如果抗磷脂抗体阳性和(或)蛋白C、蛋白S的活性受到抑制，高度警惕栓塞发生。健康的儿童在感染肺炎支原体后，尤其是大面积肺炎合并胸腔积液，有发生肺栓塞的风险，在患儿体温好转期，注意观察有无呼吸困难、胸痛以及咳血性痰液等症状，警惕肺栓塞发生的可能性，监测D-二聚体，完善抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S等检查，避免漏诊与延误诊治[1]。
支原体肺炎形成血栓比较少见，临床交代病情及完善检查方面易忽视，所以对支原体肺炎患儿一定要定期监测D-2聚体，D-2聚体大于正常值的3倍，有发生肺栓塞的潜在风险。入院后应每隔3-5天行D2动态监测，高于正常上限时，给与低分子肝素（50u/kg/d），高于正常值上限10倍可应用u/kg/d，可有效地预防血栓性疾病的发生。此外，也可以静脉应用肝素或口服华法令等。此外，一些炎性指标异常增高也提示重症支原体肺炎，比如LDH、铁蛋白，这些指标偏高时需警惕合并栓塞的可能，
栓塞的治疗主要为两方面，抗凝及溶栓。抗凝治疗是血栓性疾病最基本的治疗。但存在活动性出血或具有高度出血风险的病例禁忌。按照年美国腔医学院循证临床实践指南的建议,目前以肝素类药物与维生素K拮抗剂合并使用,肝素类药物只用5-10d,给药方法为:先用负荷量S0U/kg,再于持续静脉滴注维持[10-25U/(kg·h)]。应用肝素前应测定基础APTT、PT及血常规,注意是否存在抗凝禁忌,如活动性出血、凝血功能障码、血小板减少等。在开始治疗后的最初24h内每4-6小时测APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到井维持在正常值的1.5-2.5倍,达到稳定水平后,改每天测APTT一次。在应用肝素治疗24-48h后,开始用维生素K括抗剂,以口服华法令最为常用,持续用药时间达3-6个月。国际标准化比值是监测口服华法令的首选指标,以2-3为宜[2]。中华医学会推荐方案溶栓常用药物尿激酶：首剂U/kg，30min内静脉注射，继以(60-)万U/d维持48~72h，必要时持续5~7d(静脉血栓溶栓方案,,指南)；链激酶(SK):负荷量IUiv30min继以000IU/hivd24h，SK有抗原性故用药前应肌注恭海拉明或地塞米松防止过敏反应；重组组织型红溶酶原激活物(rtPA)50mg持续静滴2h，需同时同时应用肝素。
参考文献：
[1]魏红玲等.肺炎支原体合并肺栓塞1例[J]