编者按：年度“例例精彩”mCRC 治疗病例大赛区域赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生带来的精彩病例。我们将陆续分享区域赛中的 病例，与各位同道交流诊疗心得。
本期病例提供者：刘萍单位：医院结直肠外科病例详情↓↓↓
病例简介患者基本信息
首次入院时间：-7-11
患者，男，51岁
主诉：间断大便带血、大便次数增多半年余。
查体：全身浅表LN未触及肿大，心肺腹（-）；直肠指检：进指3cm可触及肿块，质硬，表面凹凸不平，溃疡型肿块，触痛明显，指套退出血染。
肿瘤标记物：CEA14.12ug/L，CA.67Ku/L，CA19-98.81Ku/L，AFP3.99ug/L。
既往史：年行“痔疮手术”及“腹腔镜下胆囊切除术”。
过敏史：无食物药物过敏。
家族史：无特殊。
BMI24.9kg/m2；BSA2.06m2；ECOGPS评分：0分；营养风险评分（NRS）1分；日常生活能力（ADL）I级。
入院检查（肠镜）
肠镜（-7-12）：距肛缘3cm以下直肠壁见约3cm×2.8cm肿块。
入院检查（病检）病理报告（-7-13）：肉眼所见：“直肠”灰白碎组织一堆，总积0.5x0.4x0.3cm。病理诊断：直肠活检腺癌。
入院检查（MRI）
盆腔MRI（-7-13）：直肠下段肠壁增厚，DIS约3.5cm，病变段长约3.7cm，累及肠管全周；T病变突破肌层累及直肠系膜，浸润深度约1.3cm（3c）；N直肠系膜内见12枚淋巴结， 直径约1.1cm（2b）；CRM（+），EMVI（+）。
入院检查（CT）
肝脏、胸部CT（-7-13）：1.肝脏未见异常形态表现；2.右肺中叶及左肺上叶舌段条索影。
第1次MDT讨论（.8.1）初始诊断：直肠腺癌cT3cN2bM0IIIC期CRM（+）,EMVI（+）
MDT讨论建议：
可切除性评估：
影像科：MR评估为cT3cN2b，CRM（+）,EMVI（+）；
结直肠外科：直肠肿瘤，病理已确诊，为局部进展期且与前列腺后缘分界欠清，R0切除难度大，暂不考虑手术切除；
肿瘤内科：直肠癌为局部进展期，建议同期放化疗；
放疗科：目前局部进展期低位直肠癌，新辅助治疗指征明确，建议行盆腔长程放疗，同期联合口服单药卡培他滨；
总结：局部进展期直肠癌暂不考虑手术切除，NCRT可缩小瘤体，提高R0切除率，降低复发率。
目标：R0切除/治愈。
治疗方案：术前长程放疗+单药化疗。
实际治疗决策：术前治疗NCRT：年8月2日-9月4日行同期放化疗（盆腔IMRT，95%PTV50Gy/2Gy/25f。同期口服Xeloda：1.5gPobidd1-5；Qw）
等待间隙期巩固化疗：年9月20日行“Xelox”方案化疗1周期（L-OHP：mgivgttd1+Xeloda：2.0gPobidd2-15；Q3w）NCRT后 次复查盆腔MRI（-9-21）：直肠下段肠壁增厚，DIS约4.0cm，病变段长约2.8cm，累及肠管全周；T病变突破肌层累及直肠系膜，浸润深度约0.6cm（3b）；N直肠系膜内见8枚淋巴结， 直径约0.8cm（2b）；CRM（+），EMVI（+）。
NCRT后第二次复查
盆腔MRI（-10-26）：直肠下段肠壁增厚，DIS约4.2cm，病变段长约2.5cm，累及肠管全周；T病变突破肌层累及直肠系膜，浸润深度约0.5cm（3b）；N直肠系膜内见6枚淋巴结， 直径约0.6cm（2b）；CRM（+），EMVI（+）。
NCRT后复查
内镜（-10-24）：肛缘内约3cm以下直肠肛管粘膜内见约2.8cm×2.2cm深溃疡。
手术
年11月1日：腹腔镜下直肠癌经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）
术后大体标本情况“直肠及肿瘤带肛门”已剖肠管切除标本一段，长23cm，直肠切缘周径3.5cm，肛门切缘周径5cm，距直肠切缘16.5cm，齿状线1.5cm见一溃疡型肿块，大小1.5x1.5x0.8cm，切面灰白实性质中。肠系膜触及淋巴结数枚。
病理诊断结果
术后基因检测我院基因检测示：KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA均为野生型；微卫星不稳定性检测：MSS术后诊断：直肠中低分化管状腺癌放化疗后术后ypT3N1bM0，IIIB期。术后首次复查
胸部CT（-11-7）：1、双肺下叶见局限渗出性病变，右肺下叶小片实变。2、双侧胸腔少量积液。
腹、盆腔CT（-11-7）：1、肝脏未见确切异常。2、腹膜后未见确切肿大淋巴结。3、左下腹见腹壁造瘘口。4、盆会阴直肠肛门区结构紊乱，骶前筋膜增厚粘连，前列腺及精囊腺后移，考虑术后改变。
术后辅助治疗年12月01日、年12月22日、年1月15日行3个周期XELOX方案化疗：(具体剂量：L-OHPmgd1，xeloda2.5gpobidd2-15;Q3W)术后仅行3次化疗，未返院治疗…术后化疗2周期后复查腹、盆腔MRI（-1-13）：1、肝、胰、脾脏、双肾未见确切异常；2、上中下腹及腹膜后、盆腔内两侧髂血管未见肿大淋巴结；3、盆腔内直肠缺如，左下腹壁造瘘口影，盆筋膜局限性增厚，前列腺、精囊腺及膀胱牵拉后移，考虑术后改变。末次化疗半年后复查
胸部CT（-7-16）：右肺中叶及左肺下叶陈旧性小条索影。
腹、盆腔CT（-7-16）：1、肝脏未见确切异常。2、腹膜后未见确切肿大淋巴结。3、左下腹见腹壁造瘘口。4、骶前筋膜增厚粘连，前列腺及精囊腺后移，考虑术后改变。
末次化疗1年后复查
胸部CT（-2-18）：左肺上叶前段小结节，大小约0.6cm×0.5cm，边缘浅分叶伴细小毛刺；考虑恶性，转移可能，原发待鉴别。
第2次MDT讨论(.2.20)目前诊断
直肠中低分化管状腺癌放化疗后术后伴异时性全身多发转移rpT3N1bM1bIVB期
MDT讨论建议
评估：影像科、结直肠外科、胸部外科、肿瘤内科
1.左侧锁骨上、中上腹膜后、膈脚区多发肿大淋巴结，大者位于肾门水平，大小约3.1cmx2.5cm，增强后均匀强化，考虑淋巴结转移（PD）；
2.左肺上叶多个小结节影，大者直径约0.6cm，边界清楚，考虑肺转移（PD）。
评估为广泛转移，不可切除。
可切除性：
1.患者为NRCT后直肠癌术后化疗后，左侧锁骨上、中上腹膜后、膈脚区多发肿大淋巴结；左肺上叶出现多个小结节转移灶，外科技术上无法达到R0切除。
2.根据患者基因检测：KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA均为野生型；微卫星不稳定性检测：MSS，推荐更换化疗方案联合靶向治疗。
目标：控制疾病进展，延长生存时间。
治疗方案：FOLFIRI+Cet。
实际治疗策略：化疗+靶向
年2月20日至年8月05日行12个周期FOLFIRI+Cet方案化疗：(具体剂量：伊立替康：mgd1，L-CF0.4d1，5-Fu0.75d1，4.75gWLB46h;同期联合靶向：Cet1.0gd1;q2W)治疗期间复查
第3次MDT讨论(.8.18)目前诊断
直肠中低分化管状腺癌放化疗后术后伴异时性全身多发转移rpT3N1bM1bIVB期
MDT讨论建议：
评估：
影像科、结直肠外科、胸部外科、肿瘤内科
1.中腹腹膜后多发淋巴结显示， 约1.4cm×0.6cm，考虑转移，同前，请随访复查。左锁骨上、双侧髂血管旁多发小淋巴结显示，短径小于1.0cm，较前未见明显变化(SD);
2.左肺上叶前段前胸膜下模糊粟粒影，请随访复（PR）。
3.经过前期治疗，近3月影像资料提示SD， 两次化疗出现腹泻，患者难以耐受，考虑对伊立替康耐受性下降，后期选用氟尿嘧啶+Cet维持治疗。
评估：不可切除：
中腹腹膜后多发淋巴结；外科技术上难以达到R0切除。
目标：控制疾病进展，争取NED，延长生存时间。
治疗方案：“氟尿嘧啶+左亚叶酸钙+西妥昔单抗”
维持治疗已成为不可切除mCRC的推荐治疗模式之一NCCN指南建议，对标准强度治疗获得疾病控制的患者，继续给予低*药物治疗，巩固一线治疗的临床获益，延长疾病控制时间。
西妥昔单抗维持治疗临床研究：疗效结果
多项临床研究表明，西妥昔单抗维持治疗mCRC，mPFS可达9个月以上。
实际治疗策略：化疗+靶向维持治疗：年8月27日至年2月21日行12个周期“氟尿嘧啶+左亚叶酸钙+西妥昔单抗”方案化疗：(具体剂量：L-CF0.35d1，5-Fu0.7d1，4.00gWLB46h;同期联合靶向：Cet1.0gd1;q2W)氟尿嘧啶+Cet治疗期间复查
12周期后回院复查-2-24CT左肺下页背部点状钙化灶
中腹腹膜后多发淋巴结显示：大者居左侧，大小0.9cm×0.6cm
双侧髂血管旁多发淋巴结显示，短径＜1cm
盆腔及余上中下腹膜后未见确切肿大淋巴结。
-2-25MRI肝脏形态大小正常，上中下腹膜后平扫未见肿大淋巴结影。盆腔内两侧髂血管周围平扫未见确切肿大淋巴结
第4次MDT讨论（.2.25）目前诊断
直肠中低分化管状腺癌放化疗后术后伴异时性全身多发转移rpT3N1bM1bIVB期
MDT讨论建议：
评估：
影像科：对比治疗前后影像资料，肺部病灶消失，影像资料无法判定；腹膜后淋巴结病变，大小持续无变化，短径小于1cm，目前评估为稳定。
放疗科：根据影像学评估，目前为多程化疗后术后ypT3N1bMx，腹膜后淋巴结短径虽小于1cm，但鉴于其为转移病灶治疗后所在区域，为巩固治疗效果，有放疗指征，建议放疗。
结直肠外科、胸部外科、肿瘤内科：经过前期维持化疗，患者病灶控制较好，肺部病灶达到NED，腹膜后淋巴结治疗方案同意放疗科意见，建议放疗同时继续原方案维持治疗。
目标：控制疾病进展，争取腹膜后病灶NED，延长生存时间
治疗方案：放疗+原方案维持治疗
实际治疗策略：放疗：于年3月23至4月26号行腹膜后淋巴结姑息放疗照射剂量及分割方式——95%PGTVnd：57.2GY/26F95%PTV：Dt46.8GY/26FCET+氟尿嘧啶化疗：年2月25日至年4月26日行4个周期“氟尿嘧啶+左亚叶酸钙+西妥昔单抗”方案化疗：(具体剂量：L-CF0.35d1，5-Fu0.7d1，4.00gWLB46h;同期联合靶向：Cet1.0gd1;q2W)
放疗+维持后复查
-5-30MRI肝脏形态大小正常，上中下腹膜后平扫未见肿大淋巴结影。盆腔内两侧髂血管周围平扫未见确切肿大淋巴结
-5-31CT左肺下页背段点状钙化灶，散在条状索影；双肾未见异常。中腹腹膜后多发淋巴结显示，大者居左侧，大小0.9cm×0.6cm，双侧髂血管旁多发淋巴结显示，短径＜1cm盆腔及余上中下腹膜后未见确切肿大淋巴结。
第5次MDT讨论（.6.3）目前诊断
直肠中低分化管状腺癌放化疗后术后伴异时性全身多发转移ypT3N1bMx
MDT讨论建议
评估：
影像科、结直肠外科、胸部外科、肿瘤内科：目前化疗后术后放疗后，病情稳定，但患者出现口腔溃疡、腹痛腹泻等不良反应，自觉不能继续耐受化疗。
患者历时15月化疗联合靶向治疗，自年10月30至今，CT未见肺部病灶，中腹腹膜后多发淋巴结 为0.9cm×0.6cm，SD，双侧髂血管旁多发淋巴结显示，短径＜1cm，SD；盆腔及余上中下腹膜后未见确切肿大淋巴结。目前考虑NED状态，建议停药观察，密切随访，两月后复诊。
目标：持续NED
治疗方案：停药观察
治疗期间肿标(CEA)变化
治疗小结1.首次治疗：初始诊断为直肠腺癌cT4bN2M0IIIC期，首先行NCRT，争取了R0手术机会；年NCCN指南推荐NCRT+TME+AC仍是中低位局部进展期直肠癌（II、III期）的标准治疗策略。2.二次治疗：患者术后15个月出现PD（肺+腹膜后多发LN转移），经MDT讨论后给予全身化疗联合靶向治疗，疗效评估6疗程后PR，维持治疗加放疗，直至目前为SD。3.目前评估：目前MDT讨论病患达到NED评价标准。
后继治疗：继续观察或其他治疗意见？
经验与反思反思:
1.在直肠癌（新）辅助治疗中，作为“抗癌斗士”的我们遇到“宿命论者”能否在“危险度+耐受性+治疗意愿”的研究模式中另辟蹊径？2.局部晚期直肠癌能否考虑术前两药或三药化疗联合放疗等策略，为该类患者打开另一扇窗？经验：
1.MDT讨论需要贯穿于患者整个治疗过程,实现动态评估，及时调整治疗目标和治疗策略，每次MDT讨论都有可能是转折点！
2.MDT团队中每位成员应发挥其专科特长，精诚合作，局部治疗配合全身治疗，使得患者获益 化！
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