作者：曹雁
心包积液的超声诊断
病理解剖
心包分为脏层和壁层，心包膜较坚韧，不易被很快扩张。
两层心包之间有心包腔，正常时有10~30ML液体，起润滑作用。
正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮的强回声。
分类
1.漏出液性多见于心力衰竭
2.渗出浆液性
3.脓性多见于细菌性、病毒性心包炎
4.乳糜性
5.血性多见于特发性、病毒性、结核性、创伤性、真菌性、放射性、尿毒症性和肿瘤性心包炎。
临床表现
慢性心包积液患者，包括大量心包积液但心包内压无显著升高的患者，常无明显症状。
有时患者有持续性胸部钝痛。
缓慢积聚的大量心包渗液可压迫周围组织结构，引起吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆或声音嘶哑等。
大量心包积液可引起心浊音界增大，心音低钝。
心包积液的定性
根据液性暗区的回声特点，可初步鉴别积液的性质：
浆液性的积液：以液体渗出为主，心包腔内透性较好，随体位活动变化较大。
纤维性渗出为主的积液：液性暗区中可见纤维素细光带回声，漂浮于液性暗区内。
脓性和血性积液：心包腔液性暗区较混浊，可见较多的光点或絮状物回声。
超声解剖
左室长轴切面1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉；RV：右室；PE：心包积液
左室短轴切面1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液
心尖四腔心切面1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包积液
少量心包积液（＜ml）
中量心包积液（-ml）
大量心包积液（＞ml）
超声表现
等级ML液体宽度部位
微量30~~3MM房室沟
少量50~MM左室后壁
中量~5~10MM右室前壁
10~20MM左室后壁
大量》》15MM右室前壁
》20MM左室后壁
临床意义
一诊断迅速、动态判断积液量的变化
二引导心包穿刺，定位定深度，监测进针路径，提高穿刺成功率。
血流动力学
PE》心包腔压力上升》右心回流受阻》
心室舒张充盈受限》心充盈量急剧下降》
心排量减少》收缩压下降》休克、脉压
差缩小，奇脉（吸气时回流量少，血压明显下降）
转归
吸收
维持不变
缩窄性心包炎
心包填塞（与心包积液量不成正比）
鉴别诊断
心外脂肪垫：心脏表面脂肪呈低回声，附着于心包之外，多出现于心尖部，心室壁前外侧，心包脂肪回声无完整规则的边缘，覆盖于心包壁层表面，而非心包腔内。
左侧胸腔积液：心包积液可使降主动脉与心脏的距离加大，而胸腔积液使降主动脉与心脏距离缩小，紧贴心脏，随呼吸有变化。
存在问题
一定性诊断：符合率90%以上，仍有少量假阳性和假阴性。
二定量诊断：半定量，不能达到精确程
度。
三定位穿刺：宜左不宜右，宜下不宜上，宜外不宜内，宜直不宜斜。
诊断思路
一般在超声心动图检查中，发现心包腔内有液性暗区，首先明确是否存在病理性心包积液；如果积液量很少，仅于左室后壁后存在，深度小于3mm，舒张期消失，结合临床表现，可能基本为正常。对多于正常心包液量的积液，首先估计积液量，确定分布范围，根据超声i心动图征象并参考患者的症状、体征（如动脉血压降低、体静脉压增高、心动过速、气急、奇脉等)来推断是否存在心包填塞
正常心包腔有少量液体＜50ml。
某些疾病如甲状腺功能减低、肾病终末期、肿瘤、结核等选择性累及心包时，心包膜渗出或是漏出的液体蓄积在心包腔，导致总液体量＞50ml时，为心包积液。
心包积液可以是渗出液、漏出液、积血、积脓。
50-ml为少量
-ml为中量
＞ml为大量
二维超声：（左室后壁后方、右室前壁等）
微量：仅收缩期可见
少量：＜10mm
中量：10-20mm
大量：＞20mm
少量或超大量的心包积液不会均匀分布于心包腔。
积液要注意与心外膜脂肪组织鉴别：积液多为无回声区，无运动；脂肪组织回声更高，在心动周期中与心脏同时运动。
心包积液
估计液体量（ml)
心包腔液体前后径（mm）
出现部位
少量
50--
3--5（左室后壁后方）
仅见于左心室后下壁和房室沟
中等量
--
2--5（右室前壁前方）
5--10（左室后壁后方）
心脏周围均可见液体积聚，以左心室后下壁区域为主
大量
-0
5--15（右室前壁前方）
10--25（左室后壁后方）
出现心脏摆动征
极大量
0--
15--40（右室前壁前方及左房后方）
25--60（左室后壁后方）
包绕整个心脏，明显心脏摆动征，常发生心脏压塞
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