李公星
河医院《中国临床医生》年第5期
摘要：目的探讨控制恶性胸水的有效方法。方法治疗组对40例恶性胸水采用硅胶管置入胸腔引流并腔内化疗，另以38例恶性胸水采用传统胸穿反复穿刺抽液并腔内化疗作对照。结果治疗组：完全缓解：32例(80%)，有效率95%，对照组：完全缓解18例(47.4%)，有效率73.7%。统计学处理分别为P＜0.01，P＜0.05，差异显著。生活质量显著提高，P＜0.05。结论导管引流具有操作简便安全可靠，患者易耐受，不影响日常活动和休息同时减少了并发症。
关键词:硅胶管；恶性胸水；引流治疗
我院自年开展以套管针留置硅胶管持续引流胸水并做腔内化疗，取得了满意的效果，现报道如下：
资料与方法
病例选择
年4月1日～年6月30日问，我科收治恶性胸水78例，随机分成二组，治疗组40例，男32例，女8例，年龄32～70岁，平均56岁，原发病肺癌30例，乳腺癌5例，肝癌2例，恶性淋巴瘤2例，胸膜间皮瘤1例，胸水中找到恶性肿瘤细胞4例。对照组38例，男31例，女7例，年龄30～70岁，平均55岁。肺癌29例，乳腺癌4例，肝癌2例，恶性淋巴瘤2例，胸膜间皮瘤1例，胸水中找到恶性肿瘤细胞4例。二组患者积液均经x线胸片、B超和(或)CT检查证实，两组患者性别、年龄、病情及临床分型均无显著性差异，具有可比性。生活质量评分按Kamofsky计分：治疗组30～85分，平均51分，对照组30～90分，平均52分，P0.05，无显著性差异。
方法
两组患者化疗前后均给以血常规、肝、肾功能检查，积极采取对症及支持治疗。腔内化疗均使用顺铂(DDP)60mg+地塞米松10mg+0.9％氯化钠注射液60ml于拔管前注入。治疗组：经B超或x线定位后，按常规胸穿抽液操作，先用无菌方法使导管前端剪成2～4个侧孔，然后用套针胸穿后置入细硅胶管作持续引流，导管出皮肤处用6cm×7cm的自粘敷帖盖在侧胸壁处，导管末端外接带有开关的一次性输液器接头，再与一次性引流尿袋连接，松开开关首次放出胸水ml后，根据病人体质情况以低流量50ml／min，缓慢持续引流，至无胸水流出且经x线或B超证实无积液后，以上述药物注入胸腔内，引流1～4天，然后拔管。对照组：采用胸穿反复抽液，至无积液抽出时，实施同样药物腔内化疗。
疗效判定标准
胸水变化参照WHO规定标准。完全缓解(CR)：积液消失，症状缓解，B超证实维持4周以上；部分缓解(PR)：积液显著减少(50％以上)或消失，症状好转，并维持4周以上；无效(NC)：症状无好转，胸水无减少或4周内复发。活动状况按Kamofsky评分：升高20分为显效；升高10分为有效；无变化或下降10分为无效。
结果
疗效比较
治疗组：CR32例(80％)，PR6例，NC2例。总有效率(CR+PR／40)95％。对照组：CR：18例(47.4％)，PR：10例，NC：10例，总有效率(CR+PR／38)73.7％。统计学处理：二组完全缓解率X2=7.66，P0.01，有非常显著性差异。总有效率：X2=5.26，P0.05有显著性差异。
生活质量
治疗组：显效、有效、无效、下降分别是30例、8例、1例、1例，上升率98％；对照组：分别是：20例、8例、5例、5例，上升率73.7％，治疗组较对照组上升的比率优，P0.05。
不良反应
治疗组均一次置管成功，仅有少数患者管外少量胸水渗漏，但无脱管、堵塞、感染、复张性肺水肿和纵隔摆动及胸壁针道移植等；对照组共穿刺次，平均每例3.3次，有60例次患者出现头晕、面色苍白、出冷汗及胸闷气短等，其中8例次症状较重，而须马上停止抽液。其发生不良反应次数及程度均较治疗组显著，二组腔内化疗所致胃肠道反应轻微，不需特殊处理。
讨论
恶性胸水采取单纯抽液治疗虽可暂时缓解症状，但反复多次胸穿，往往造成患者痛苦大和血胸、气胸等并发症，况且胸水常不能抽净，故影响腔内化疗药物的疗效。笔者通过胸内置管引流可解决此困难，且取得良效。一次性尿袋系密闭式无菌包装袋，袋内负压与引流管连接后形成虹吸作用，可以避免注射器大力抽吸无液体抽出的假象；引流开关可以调节引流速度和流出量，并防止更换引流袋时胸腔被污染和空气进入的危险。通过观察，引流量5Oml／min，为低流量，患者可以耐受，由于胸腔压力不是骤降，而是缓降，有一个逐渐适应过程，从而避免发生纵隔摆动、肺水肿及循环障碍。因此，该措施具有以下优点[1、2]：①损伤少，仅需要1次胸穿，导管质地柔软与组织相容性好，留置体内无异物感，可减少继发性感染和血胸、气胸并发症；②可使患者免受反复穿刺之痛苦，同时也减轻了医护人员工作量，引流效果佳；③迅速彻底的引流能提高局部药物浓度，发挥最佳疗效，又可减少胸膜肥厚粘连，提高生活质量；④操作简便、安全可靠，不影响病人的日常活动和休息，便于门诊开展；⑤该方法较采用中心静脉导管引流造价低，取材方便，引流量大，显著缩短住院时间，避免了重复定位检查。
参考文献[1]陈群．王有玲．苏学玲．中心静脉导管经皮穿刺胸腔埋管治疗肺癌胸腔积液．中华结核和呼吸杂志．，22(10)：
[2]王立法，霍勤．程永明．留置式套管针治疗结核性胸膜炎疗效观察．中华结核和呼吸杂志，，22(11)：
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