苏州召开的年中华医学会呼吸病学年会暨十九次全国呼吸病学学术会议上，首都医科医院呼吸与危重症医学科主任施焕中教授对“恶性胸腔积液的管理”作出了深度解析。
什么是恶性胸腔积液？
恶性胸腔积液，大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞，如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性肿瘤细胞，均可以诊断恶性胸腔积液。临床所见的大量胸腔积液大约40%是由恶性肿瘤引起，最常见的为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。肿瘤类型在男性和女性之间有一定差异，男性常见为肺癌、淋巴瘤、胃肠道肿瘤；女性常见为乳腺癌、女性生殖道肿瘤、肺癌、淋巴瘤。
大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦乏力、贫血等。患者主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。大量胸腔积液的病人喜欢取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛，多呈持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向患侧肩胛放射。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。在体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。
恶性胸腔积液的检查：
1.胸部X线检查
少量积液时肋膈角变钝；中等量积液，肺野中下部呈均匀致密影，呈上缘外高内低的凹陷影；大量积液患侧全呈致密影，纵隔向健侧移位。肺下积液出现膈升高假象，侧卧位或水平卧位投照可确定。叶间包裹积液时在胸膜腔或叶间不同部位，有近似圆形、椭圆形的阴影，侧位片可确定部位。
2.胸腔积液检查
依色泽、性状、比重、黏蛋白定性试验、细胞计数分类、涂片查病原菌，糖、蛋白测定等可初步判断是渗出液。比重1.，白细胞计数×、蛋白定量30g/l，蛋白定量/血清蛋白定量0.5，乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶0.6、乳酸脱氢酶量u/l为渗出液。在恶性胸腔积液病人中，大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%。应当注意的是淋巴瘤病人的胸腔积液细胞学检查不可靠。
3.超声波探查
能较准确选定穿刺部位，对诊断、鉴别诊断有帮助。
4.胸膜活检
经上述各种检查难以明确诊断时可行胸膜活检。癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%～90%。
5.CT、MRI检查
对胸膜间皮瘤引起的胸腔积液有诊断价值。
肺癌的中位生存时间为3到12个月，恶性胸腔积液的管理指南推荐：对于没有症状的MPE不作任何处理。如果病人预计生存时间大于一个月，不进行治疗性抽液。随着近些年研究发现，指南的相关内容近期会有大幅的更新。今天我们在专家的带领下，以病例分析的形式一起来学习恶性胸腔积液的相关研究成果。
过去几年来，国际上关于恶性胸腔积液（MPE）管理的共识逐渐趋于一致，MPE的治疗主要包括两种方法，一种是埋管引流，另一种叫胸膜固定术。大多数认为尽管基于滑石粉的胸膜固定术在控制MPE方面也有一定的成效，但整体而言还是胸腔埋管引流更值得称道。在我国医用滑石粉的获得有一定难度，故而基本不使用医用滑石粉，且在国内一般不开展胸膜固定术。所以主要选择埋管引流。
■年Chest发表的《PredictorsofClinicalUseofPleurodesisand/orIndwellingPleuralCatheterTherapyforMalignantPleuralEfusion》这个由多个国家多中心联合的回顾性实验，历时55个月，涉及名患者。
研究结果：胸腔积液量恶几何均数为2.75（1.91,3.96）,3.31（2.11,5.19）,3.41（2.20,5.27）有统计学差异（P＜0.01），及低胸腔积液pH持续降低组30.3（6.9,.0）,37.0（7.8,.7），有统计学差异（P＜0.01）。
研究结论：恶性胸腔积液低pH或者影像学显示大量胸腔积液的情况需要胸膜固定术及胸腔置管引流处理。我们可以从这样的临床试验感受到严谨的医学研究数据的力量所在。即使不做这样的研究，我们在经验上也可以有这样的感觉，问题是，经验再重要也还是经验，不能理论化，不能够成为医学证据用以指导他人的临床实践，而这些实验数据使胸腔积液管理更趋于规范化。
过去十年来，有关胸腔积液的管理，至年有两篇比较重要的文章。
■年发表在JAMA的《EffectofanIndwellingPleuralCathetervsChestTubeandTaícPleurodesisforRelievingDyspneainPatientsWithMalignantPleuralEffusionTheTIME2RandomizedControlledTrial》该研究从来自英国7家医院接受治疗的名患者中招募了例之前未接受过胸膜固定术的恶性胸腔积液患者（1:1）分为两组，分别观察胸腔埋管和滑石粉胸膜固定术的疗效，主要的观察指标为日常呼吸困难评分。
研究结果：两组呼吸困难均有所改善，但两组之间无显着差异在滑石组中，IPC组（95％CI，19.3-30.1mm）和滑石粉组4.4mm（95％CI，19.4-29.4mm）的平均VAS呼吸困难评分为24.7天，差异为0.16mm（95％CI，-6.82至7.15;P=0.96）。IPC组在6个月时呼吸困难有统计学意义上的显着改善，IPC组和滑石组之间VAS评分的平均差异为-14.0mm（95％CI，-25.2至.2.8mm;P=0.01）。
研究结论：埋管引流和胸膜固定术均可缓解呼吸困难的症状，但对能够解除呼吸困难的症状的效果上是没有区别的。
这是一个阴性结果，但这个我们事先认定的阴性结果之前是没有得到证据支持的，这正是体现了循证医学的严谨。
■年发表在JAMA上的《EffectofanIndwellingPleuralCatheterVSTalcPleurodesisonHospitalizationDaysinPatientsWithMalignantPleuralEffusionTheAMPLERandomizedClinicalTrial》这项随机临床试验的研究对象为年7月至年10月期间从澳大利亚，新西兰，新加坡和香港的9个中心招募;随访12个月（研究结束日期：年10月16日）。患者（n=）为未经过留置胸膜导管或胸膜固定术治疗伴有症状性的恶性胸腔积液患者。
研究结果：在名随机患者中（中位年龄70.5岁;男性56.2％），2名患者排除。与胸膜固定术组相比，留置胸膜导管组的住院天数显着减少。减少主要是与积液相关的住院日。在呼吸困难或生活质量改善方面没有显着的组间差异。
研究结论：在患有恶性胸腔积液的患者中，留置胸膜导管与滑石粉胸膜固定术治疗相比，从治疗到死亡的住院天数显著减少，这些发现可能有助于患者选择胸腔积液管理。
这样一个看似简单的实验结果，历经五年，最终发表于JAMA这样顶尖的杂志上，其实验医院均可获得，但由于我们对于循证医学的认识还不够深刻，错过了很多有意义的机会。
■年新英格兰杂志上的《OutpatientTalcAdministrationbyIndwellingPleuralCatheterforMalignantEffusion》
研究方法：在4年的时间里，在英国的18个中心招募了恶性胸腔积液患者。在插入留置的胸膜导管后，患者在门诊时定期接受引流。在没有肺部塌陷受累的情况下，患者被随机分配接受4克滑石浆组或安慰剂组门诊的留置胸膜导管。随访持续70天。
研究结果：从名患者中选择达到目标的名患者。在第35天，滑石组中69名患者中有30名（43％）成功进行胸膜固定术，而安慰剂组中有70名（23％）患者中有16名（风险比2.20，95％，1.23-3.92;P=0.）。
研究结论：埋管引流后行胸膜固定术的效果明显优于单纯行埋管引流。这样的研究告诉我们一个非常明确的结论。体现了循证医学的魅力。
■年的《RandomizedTrialofPleuralFluidDrainageFrequencyinPatientswithMalignantPleuralEffusions》该研究将行胸膜导管埋入术的患者随机分为胸腔积液引流（每日引流，N=73）或标准引流（隔日引流，N=76）。主要结果对比是放置IPC后自动胸膜固定的发生率。
研究结果：根据症状和影像学变化定义为完全或部分反应的自动胸膜固定的发生率在积极引流组中比标准引流组中发生率更高分别为（47％和24％;P=0.）。形成胸膜固定术的中位时间与标准组90天;95％CI，70至不可评估）相比，积极引流组中位时间（54天;95%CI，34-83）缩短。两组之间的不良事件发生率，生活质量和患者满意度无显着差异。
研究结论：在患有恶性胸腔积液的患者中，通过留置胸膜导管每日引流胸膜液导致更高的自体胸膜固定形成率和更短的撤管时间。
■最近发表于柳叶刀的《Aggressiveversussymptom-guideddrainageofmalignantpleuraleffusionviaindwellingpleuralcatheters(AMPLE-2):anopen-labelrandomisedtrial》该研究完全颠覆了我们现有的认知，在澳大利亚、新西兰、中国香港以及马来西亚的11个医学中心进行，87例出现症状的MPE患者按1:1比例随机分为两组，并于其中细化为间皮瘤组及其他肿瘤组，试验持续60天，每天给予积极的排液，另一组则依据症状决定排液的间隔时间。主要的观察指标为日常呼吸困难评分，次要指标包括自发胸膜固定的发生率以患者自我评估的生活质量（以EQ-5D-5L标量评估）等。
AMPLE-2研究结果：积极排液组和依据症状排液组的日常呼吸困难评分的几何均数分别为13.1mm（95%CI9.8-17.4）和17·3mm（13.0-22.0），两组没有统计学差异（P=0.18）。积极排液组患者在60天时以及6个月后的胸膜固定发生率显著高于依据症状排液组。积极排液组患者自我评估的生活质量也明显优于依据症状排液组。两组患者的胸痛、住院时间、以及病死率等均无差异。
AMPLE-2研究结论：我们可以明确知道积极排液和依据症状需要排液对于MPE患者来说，都能很好地控制呼吸困难的症状，积极排液在促进胸膜自发固定方面则更行之有效。
AMPLE-2研究结果出来之后，现行的MPE管理指南必定就会随之作出更改：推荐采取更加积极的态度尽可能排干MPE。目前指南推荐的是，对于没有症状的MPE不作任何处理。
大家看到这可能有一个疑问，每天抽液会不会导致蛋白的丢失，尤其是白蛋白的丢失，从而引起低蛋白血症呢，专家指出：绝对不要有这样的担忧。请看下面这个著名的研究。
■年发表在Thorax上的《Predictingsurvivalinmalignantpleuraleffusion:developmentandvalidationoftheLENTprognosticscore》该研究是预测恶性胸腔积液（MPE）预后的著名LENT研究。
研究结果：LENT评分对于判断预后的价值明显优于临床表现评分，现在已被越来越多的临床研究用以确定MPE患者的入组标准。LENT评分体系由4个指标构成，L为胸水乳酸脱氢酶浓度，E可以理解为临床表现评估（准确名称是EasternCooperativeOncologyGroupperformancescore），N为外周血中性粒细胞与淋巴细胞的比值，T为肿瘤类型。胸水中的蛋白浓度作为胸水检测最常用的指标之一当然进入LENT评分最初的考察，但总蛋白或白蛋白浓度与生存时间没有关系。
研究结论：胸水蛋白对于MPE的预后没有影响。
■年，发表于Chest上的《SurvivalinPatientsWithMalignantPleuralEffusionsWhoDevelopedPleuralInfectionA》这个研究非常有趣。年英国发表了6家医院共例次MPE埋管引流患者预后的分析资料，也没有提到胸水蛋白与生存之间的关系，倒是发现一个有趣的现象：埋管后导致胸膜腔感染（亦即所谓脓胸）居然可以延长MPE患者的生存时间（Chest;:-）。这个事情值得进一步研究。道理初步也说得通，那就是局部感染也许能增强机体的抗肿瘤免疫反应。最后，专家提示，有些研究在未做前可能未能体现其意义，但在具体进行研究后可能会有意外的发现。
恶性胸腔积液的治疗手段：
1.病因治疗
积极治疗原发病。
2.排除积液
少量积液可不处理待自然吸收，中等量以上积液有压迫症状，应行胸腔穿刺抽出积液，每周2～3次。抽液量不宜过多过快，防止发生胸膜性休克及同侧扩张性肺水肿。
3.药物注入
癌性胸膜炎可注入抗癌药物，或在彻底引流后注入四环素，产生化学性刺激造成粘连，以减轻恶性胸腔积液的增长过速造成的压迫症状。
4.胸膜腔插管引流
恶性胸腔积液反复抽吸效果不佳时，可插入细导管行闭式引流，约72小时内争取彻底引流后，再注入上述药物。
5.手术
保守治疗无效的患者，可考虑外科手术治疗，行胸膜粘连术。
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