摘要
自发性食管壁间血肿是相对少见的良性病程。大部分食管自发性壁间血肿患者无并发症自愈。我们报道一例自发性食管壁间血肿合并凝固性血胸。单孔胸腔镜成功应用于诊断及治疗。虽然保守治疗适合用于大多数自发性食管壁间血肿患者，如果发生凝固性血胸单孔胸腔镜也许是一种合适的选择。
简介
自发性食管壁间血肿是罕见的关于食管粘膜层从肌层分离食管损伤形式，也许是介于粘膜撕裂综合症（食管下段粘膜撕裂）和自发性食管破裂的过渡性形式。尽管自发性食管壁间血肿是一良性病程，但其有7-9%合并多种并发症的死亡率。在此，我们报道一例自发性壁间血肿合并有凝固性血胸经单孔胸腔镜成功用于诊断及治疗的方法。
病情介绍
一51岁男性患者，以早餐后1小时突发胸痛伴呼吸困难、呕吐就诊于急诊。患者因5年前脑卒中及高血压病每日口服mg阿司匹林和5mg氨氯地平。体格检查提示右肺呼吸音稍减低无其他异常体征。胸部增强CT提示右侧胸腔积液及食管肿块从隆突水平到腹段食管水平。无肺动脉血栓及主动脉夹层。食管管腔碘剂造影无外溢但是食管胃结合部狭窄。胃镜提示食管粘膜正常。但是右侧胸腔穿刺提示积血。经右侧腋中线腋后线第六肋间置入胸管引出ml陈旧性积血。心电图及实验室检查，包括肌钙蛋白水平及凝血参数均正常。经过之前评估，48小时后逐渐经口进流质饮食。生命特征平稳，一周内胸管每日引流少于ml。
7天后复查胸部CT提示右侧部分肺不张并包裹性胸腔积液，考虑凝固性血胸。计划行单孔胸腔镜探查，探查间下纵隔胸膜及下肺韧带呈浅蓝色，打开纵隔胸膜及分离下肺韧带，大约ml陈旧积血及陈旧性凝血块清除。自发性食管壁间血肿明确诊断。清除出血后破裂的食管肌层4-0可吸收线缝合。术后第3天开始流质饮食，术后第7天顺利出院。
胸部CT扫描及食管管腔碘剂造影。CT三维重建提示胃管置入（箭头）和巨大的食管肿块包括食管胃结合部（星号）;B右侧胸腔积液（箭头）;C食管胃结合部狭窄（箭头）无造影剂外溢。
胸部CT提示右侧包裹性胸腔积液（箭头）。
胸腔镜下见破裂的食管肌层（箭头）。
讨论
尽管引起自发性食管壁间血肿原因也许包括年龄、凝血障碍、抗凝、抗血小板或溶栓药物的使用，但其病因不明确。年Smith报导自发性食管壁间血肿与摄入阿司匹林有关。这例患者也许与其长期服用阿司匹林有关。
自发性食管壁间血肿通常表现为突发的胸骨后疼痛（84%），偶尔放射到背部，导致吞咽困难，吞咽疼痛（59%）和呕血。但是，这些都是非特异性症状。很难与其他危及生命的胸部疼痛的原因鉴别，如急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层及自发性食管破裂（Boerhaave综合征）。因此，自发性食管壁间血肿通常被误诊直到严重的症状出现。这例自发性食管壁间血肿患者诊断除外心血管疾病、自发性食管破裂并最终经手术证实。
自发性食管壁间血肿通常是良性病程。通常经过3周保守治疗症状消失。少数患者会导致其他并发症像活动性出血、严重的吞咽困难和呼吸衰竭，需要手术或者胃镜干预。凝自发性食管壁间血肿导致凝固性血胸先前未见报导。我们首先采用保守治疗这例患者，因为出现凝固性血胸可能所以我们决定行单孔胸腔镜手术。术中破裂的食管肌层得到证实并用可吸收线缝合。患者术后恢复顺利。
综上所述，自发性食管壁间血肿合并凝固性血胸是极其罕见的。尽管大多数适合保守治疗，但合并凝固性血胸的患者单孔胸腔镜手术也许是一种合适的治疗方法。
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