心脏检查
心脏检查是心血管疾病诊断的基本功,在详细询问病人病史的基础上,进一步仔细的心脏检查,许多情况下能够及早地作出准确的诊断,而给予病人及时的相应处理。
即使在现代医学高度发展、许多新的诊断手段不断出现的今天,心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义的参考;
同时,仪器的检查结果往往需结合病史和体检,进行综合考虑,才能对疾病做出正
确的诊断。
另外,某些心脏物理检查所见，如心音的改变、心脏杂音奔马律、交替脉等重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的。
在进行心血管检查时,必须注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身表现,以便做出正确的诊断。
在进行心脏检查时,需有一个安静、光线充足的环境,病人多取卧位，医生多位于病人右侧,门诊条件下也有取坐位,但必要时仍需取多个体位进行反复检查比较。
心脏检查时,一方面注意采取视诊(inspection)、触诊(palpation)、叩诊(percussion)、听诊(auscultation)依次进行,以全面地了解心脏情况;
另一方面在确定某一异常体征时,也可同时将这几种检查方法交替应用,以利于做出正确的判断。
一、视诊
病人尽可能取卧位,除一般观察胸廓轮廓外,必要时医生也可将视线与胸廓同高,以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等。
(一)胸廓畸形
正常人胸廓左右两侧的前后径、横径应基本对称。
体检时,着重注意与心脏有关的胸廓畸形情况。
1.心前区隆起
多为先天性心脏病造成心脏肥大,后者在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成。
常见胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间的局部隆起,如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等的右心室肥大;
少数情况见于儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。
位于胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起,多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致,常伴有收缩期搏动。
2.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形
一方面这些严重的畸形可能使心脏位置产生偏移,
另一方面发现这些畸形也提示存在某种心脏疾病的可能性。
如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征（是一种基因缺陷性疾病，患者大多数会出现眼部、骨骼和心血管系统畸形,年Marfan首次报道了该病，所以被称为马方综合征。马方综合征患者在婴儿期和儿童期易死亡，多死于感染，而92%的成人死于心血管病变)。
(二)心尖搏动
心尖搏动(apicalimpulse)主要由于心室收缩时心脏摆动,心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。
正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm,搏动范围以直径计算为2.0~2.5cm。
1.心尖搏动移位
(1)生理性因素:正常仰卧时心尖搏动略上移;
左侧卧位,心尖搏动向左移2.0~3.0cm;
右侧卧位可向右移1.0~2.5cm。
肥胖体型者、小儿或妊娠时,横膈位置较高，使心脏呈横位,心尖搏动向上外移,可在第4肋间左锁骨中线外。
若体型瘦长(特别是处于站立或坐位)使横膈下移,心脏呈垂位,心尖搏动移向内下,可达第6肋间。
(2)病理性因素:有心脏本身因素(如心脏增大)或心脏以外的因素(如纵隔、横膈位置改变)
2.心尖搏动强度与范围的改变
生理情况下，胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱,搏动范围也缩小。
胸壁薄或肋间隙增宽时心尖搏动相应增强,范围也较大。
剧烈运动与情绪激动时,心尖搏动也随之增强。
病理情况下，心肌收缩力增加也可使心尖搏动增强,可见于高热、严重贫血、甲状腺功能亢进或左心室肥厚心功能代偿期等。
心肌收缩力下降可见于扩张型心肌病和急性心肌梗死等。
其他造成心尖搏动减弱的心脏因素有:心包积液、缩窄性心包炎,由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动减弱;
心脏以外的病理性影响因素有:肺气肿、左侧大量胸腔积液或气胸等,也可造成心尖搏动的减弱。
3.负性心尖搏动
心脏收缩时,心尖部胸壁搏动内陷,称负性心尖搏动(inwardimpulse)。
见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。
由于重度右室肥厚所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
(三)心前区搏动
1.胸骨左缘第3~4肋间搏动
当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动,可持续至第二心音开始,为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所
致的右心室肥厚,如房间隔缺损等。
2.剑突下搏动
该搏动可能是右心室收缩期搏动,也可由腹主动脉搏动产生。
病理情况下，前者可见于肺源性心脏病右心室肥大者,后者常由腹主动脉瘤引起。
鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种:
其一是病人深吸气后,搏动增强则为右室搏动,减弱则为腹主动脉搏动。
其二是手指平放从剑突下向上压人前胸壁后方,右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。
另外，消瘦者的剑突下搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动。
3.心底部搏动
胸骨左缘第2肋间(肺动脉瓣区)收缩期搏动,多见于肺动脉扩张或肺动脉高压,也可见于少数正常青年人(特别是瘦长体形者)在体力活动或情绪激动时。
胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动,多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。
二、触诊
心脏触诊除可进一步确定视诊检查发现的心尖搏动位置和心前区异常搏动的结果外，尚可发现心脏病特有的震颤及心包摩擦感等异常体征。与视诊同时进行,能起互补效果。
开始触诊时,检查者先用右手全手掌置于心前区，确定需触诊的部位和范围,然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊,必要时也可单指指腹触诊。
(一)心尖搏动及心前区搏动
触诊除可进--步确定心尖搏动的位置外，尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。
心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓.有力的搏动,可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始,与此同时心尖搏动范围也增大,为左心室肥厚的体征。
而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。
心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常病人结合听诊以确定第--、第二心音或收缩期、舒张期也有重要价值。
(二)震颤
震颤(thrill)：为触诊时手掌尺侧(小鱼际)或手指指腹感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,又称猫喘。
震颤的发生机制与心杂音相同,系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。
发现震颤后应首先确定部位及来源(瓣膜、大血管或间隔缺损),其次确定其处于心动周期中的时相(收缩期、舒张期或连续性),最后分析其临床意义。
在一般情况下,震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时,则较少有震颤,仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。
除右心(三尖瓣及肺动脉瓣)所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。
临床上凡触及震颤,均可认为心脏有器质性病变。
触诊有震颤者,多数也可所到响亮的杂音。
但是,由于触诊对低频振动较敏感,而听诊对高频振动较敏感,对于某些低音调的舒张期杂音(如二尖瓣狭窄),可能该杂音不响亮或几乎听不到,但触诊时仍可觉察到震颤,需引起注意。
(三)心包摩擦感
可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显。
心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。
随渗液的增多,使心包脏层与壁层分离,摩擦感则消失。
三、叩诊
用于确定心界大小及其形状。
心浊音界包括相对及绝对浊音界两部分,心脏左右缘被肺遮盖的部分,叩诊呈相对浊音,而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音。
通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。
但是,在早期右心室肥大时,相对浊音界可能改变不多,而绝对浊音界则增大;
心包积液量较多时,绝对与相对浊音界较为接近。
(一)叩诊方法
心脏叩诊通常采用间接叩诊法,受检者一般取平卧位,以左手中指作为叩诊板指,板指与肋间平行放置,如果某种原因受检者取坐位时,板指可与肋间垂直,必要时分别进行坐、卧位叩诊,并注意两种体位时心浊音界的不同改变。
叩诊时,板指平置于心前区拟叩诊的部位,以右手中指借右腕关节活动均匀叩击板指,并且由外向内逐渐移动板指,以听到声音由清变浊来确定心浊音界。
通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确,而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法,叩诊时也要注意根据病人胖瘦程度等调整力度。
另外,必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大,并在发现声音由清变浊时,需进一步往返叩诊几次,以免测出的心界范围小于实际大小。
(二)叩诊顺序
通常的顺序是先叩左界,后叩右界。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始,由外向内,逐个肋间向上，直至第2肋间;
如果心尖搏动不清楚,需从腋前线开始,从外向内叩诊。
右界叩诊时,先在右侧锁骨中线上叩出肝上界,然后于其上一肋间由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间。
对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。
(三)正常心浊音界
正常心脏左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。
右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。
叩诊后，以胸骨中线至心脏相对浊音界线的垂直距离(cm)表示心界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。
（左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm）
(四)心浊音界各部的组成
心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。
右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。
(五)心浊音界改变及其临床意义
心浊音界改变受心脏本身病变和(或)心脏以外因素的影响。
1.心脏以外因素：可以造成心脏移位或心浊音界改变。
如一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧，
一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向病侧。
大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高、心脏横位，以致心浊音界向左增大等。
肺气肿时心浊音界变小。
2.心脏本身病变：包括心房、心室增大和心包积液等。
1.左心室增大：向左下增大,心腰加深,心界似靴形。主动脉瓣关闭不全。
2.右心室增大：轻度增大:绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变；
显著增大:心界向左右两侧增大。肺源性心脏病或房间隔缺损。
3.左、右心室增大：心浊音界向两侧增大,且左界向左下增大，称普大型。扩张型心肌病。
4.左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增大:胸骨左缘第3肋间心界增大,心腰消失；
左房与肺动脉段均增大:胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出,心界如梨形。二尖瓣狭窄。
5.主动脉扩张：胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动。升主动脉瘤。
6.心包积液：两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽。心包积液。
参考书籍：[1]万学红，卢雪峰.诊断学.9版.北京：人民卫生出版社，.
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