作者：医院检验科窦心灵
病例简介
患者，男，55岁，于入院前半天，患者出现咯鲜红色血，急行胸部CT提示：1.两肺下叶感染，右肺下叶为著；2.右肺下叶近肺门区占位待排，建议支气管镜或增强CT检查；3.肺门区及纵膈内增大淋巴结显示；4.两侧胸膜局限性肥厚粘连，两侧胸腔少量积液。为求进一步诊治，门诊以“咯血”收住我院呼吸内科。
体格检查：T36.8℃，全身皮肤及黏膜颜色正常，无皮疹、出血点、皮下瘀斑及瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大，唇紫绀，左、右肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量湿罗音，双侧无胸膜摩擦音。肝、脾肋下未触及。
辅助检查
血常规：WBC10.24×10^9/L，中性78.0%，淋巴16.1%，单核细胞5.1%，RBC4.33×10^12/L，HGBg/L，PLT41×10^9/L。
血生化：Na+.0mmol/L（↓），Cl-87.1mmol/L（↓），葡萄糖8.64mmol/L（↑），谷丙转氨酶45IU/L（↑），γ-谷氨酰转肽酶84IU/L（↑）。
血气分析：PH7.（↑），氧分压62mmHg（↓），二氧化碳分压30mmHg（↓），总二氧化碳23.8mmol/L（↓），乳酸1.3mmol/L（↑）。
肿瘤标志物：甲胎蛋白2.16ng/mL，癌胚抗原4.97ng/mL，CA-.0U/mL（↑），CA-.36U/mL（↑），鳞状上皮细胞癌抗原1.10μg/L。
凝血及纤溶功能：纤维蛋白原1.96g/L（↓），D-二聚体8.46mg/L（↑），FDP38.4μg/mL（↑）。
乙肝两对半：HBsAg+，抗-HBe+，抗-HBc+。
结核病相关检查：结核抗体IgG：阳性；痰涂片抗酸染色找结核杆菌：未找到抗酸杆菌。
其他化验检查：ESR12mm/h；降钙素原0.03ng/mL，hs-CRP2.89mg/dL（↑）。
痰涂片脱落细胞检查：可见中性粒细胞、淋巴细胞单核细胞及少量鳞状上皮细胞，未查到恶性肿瘤细胞。
外周血片所见如下：
图1外周血片瑞氏染色X
图2外周血片瑞氏染色X
图3外周血片瑞氏染色X
骨髓涂片所见如下：
图4骨髓涂片瑞氏染色X
图5骨髓涂片瑞氏染色X
图6骨髓涂片瑞氏染色X
图7骨髓涂片瑞氏染色X
图8骨髓涂片瑞氏染色X
骨髓及血片分类比例：
形态学特征及诊断意见：
临床诊断
1.原发性支气管肺癌，2.骨髓转移癌（低分化小细胞肺癌）
病例解析
小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）是一种全身系统性疾病，是肺癌中分化最低，恶性程度最高的一型，肿瘤倍增时间短，具有迅速播散的倾向,往往在就诊时已发生转移。原发灶很小时，就已经出现了较大的转移灶或较广泛的远处转移，如肺门及纵隔淋巴结转移，脑、肝、肾上腺、骨骼及骨髓等部位的转移，其中骨髓受侵者约占总数的30%。
酷似急性淋巴细胞白血病的小细胞肺癌骨髓转移罕见。实体瘤骨髓转移的细胞形态学特点通常是局灶性浸润、肿瘤细胞呈团块状分布，常伴有瘤细胞的融合和骨髓坏死。本例骨髓转移癌的形态学特点是细胞成分的一致性与弥散性分布，由于肿瘤的转移多呈灶性，也许只是在穿刺部位的骨髓腔中呈明显灶性分布，转移癌细胞数量极度增高，酷似ALL，而其它部位骨髓造血也可能正常。一般来说，骨髓转移癌往往或是分布在正常造血细胞中，或是在骨髓涂片的头部、尾部或边缘处，呈高度挤压的巢状、片状或团状，往往要用低倍镜仔细找寻。而本例则是肿瘤细胞高度浸润，油镜下满视野均为弥散分布的肿瘤细胞，形态上不易与原始及幼稚淋巴细胞鉴别。其形态与急淋白血病细胞虽然体积较一致，胞浆的颜色与核染色质也很接近，但核仁较小，部分细胞呈裸核样，仔细观察可见部分细胞的胞浆呈拖尾状或纤维丝样，并有少量小空泡，部分细胞的胞浆相互粘连，呈镶嵌状、站队样排列，或呈菊花团样、成堆、成团状分布，这在急性淋巴细胞白血病的骨髓像中极少见，是骨髓转移癌细胞的特点而不是急性白血病细胞的特点。根据临床表现、细胞形态特点和排列分布特点，综合考虑该病例为低分化SCLC骨髓转移，由于患者病情危重，家属放弃治疗，未行支气管镜及病理学检查，尚缺乏病理学依据，也没做NSE、CYFR21-1等肿瘤标志物检测。后经随访得知，该患者于出院后第3天即死亡。
SCLC患者骨髓转移确诊时无特异性临床表现。当患者出现骨痛、发热、贫血、皮肤及黏膜出血、进行性乏力等症状，特别是白细胞、红细胞及血小板计数减少时，应高度警惕骨髓转移的可能。有文献比较了有骨髓转移与无骨髓转移两组患者的乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、血清白蛋白、血清钠等6项生化指标，其中单项谷草转氨酶能正确地区分出78%的骨髓受累病例;骨髓病性贫血也是骨髓受累的重要指示。临床表现骨痛(63.4%)、贫血(54.6%)是最常见的临床表现,还伴随不明原因的发热、咳嗽、乏力、体重减轻。骨髓细胞学检查是诊断骨髓转移癌的敏感方法；血液学检查指标的异常对骨髓转移癌有一定的辅助诊断价值。对可疑患者应查找多张涂片,以免漏诊。骨髓活检对干抽患者阳性检出率增高。电镜观察超微结构，瘤细胞胞浆中含有典型的轴样神经内分泌颗粒，但颗粒的量多少不等，并证明和5-HT及ACTH有关。从免疫组织化学研究看，瘤细胞对NSE，5-HT，CgA，另有部分病例(10%)对Sy呈阳性反应，证明小细胞癌具有神经内分泌的功能。另外，在同一肿瘤中同时对CK和EMA呈阳性免疫组织化学反应。SCLC的主要肿瘤标志物为NSE、CEA、SCC、CYFR21-1等，缺乏特异性，对病情监测有一定参考价值。肿瘤微小转移病灶(MRD)的研究是近年来研究的热点，在小细胞肺癌中具有更加重要的意义。
作者简介:窦心灵，副主任检验师，君安医学细胞平台副总台长兼血液（骨髓）1台总台长，细胞形态学那些事