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文献速递
晚期肺癌的动脉介入治疗（一）
技术方面
最新的成像技术可以提供出色的CT图像，包括三维重建。血管内治疗可以在精密血管造影设备引导下安全有效地进行，有时还可结合CT扫描。选择性插管可通过设计精良的微导管实现。由于这些优秀的产品，肺肿瘤的动脉介入治疗已逐渐被采纳，并取得了良好的疗效(24–26,28)。然而，目前对于动脉介入治疗的最佳用药选择和给药方式尚无定论。最佳的治疗方法应该具有最少的不良事件和最低的医疗成本。此外，为了获得肺和纵隔肿瘤更好的治疗效果，还应考虑联合局部肿瘤免疫治疗等其它疗法(31)。
临床终点
支气管动脉灌注可以帮助患者改善症状。经支气管灌注后呼吸道症状明显改善(4)，至少从未有文献报道过治疗后呼吸道症状有进展。
针对咯血，即使是肺癌引起的，支气管动脉栓塞术后即刻便可有效控制(77.5%~%)(20，21，23)。强烈推荐将栓塞治疗作为咯血患者的首选方案(20、21、23)。
根据以往的文献分析，对有呼吸道症状的患者行支气管及其相关动脉化疗栓塞是可行且有益的，这使得患者能更容易继续有效的治疗以获得更好的预后。
结果
自年8月至年12月，共对82例晚期肺癌患者采用了经动脉治疗。入选的晚期肺癌患者不能采用标准化疗或手术治疗，或这些方案无效。治疗目的为通过结合局部化疗灌注和动脉栓塞治疗以改善症状、延长生命。治疗前经静脉注射造影剂获得动态CT扫描的三维动脉重建图像。局麻下将4.0F导管经股动脉插至胸主动脉，再同轴插入2.0F微导管进入支气管动脉以及从锁骨下动脉或膈下动脉发出的其它肿瘤分支动脉。行选择性动脉灌注CT造影来确定肿瘤为靶血管供血。抗肿瘤药物有5-FU、顺铂、多西他赛、伊立替康、和/或贝伐单抗，每次剂量为全身化疗的10%~20%。栓塞剂为球形栓塞颗粒，HepaSphere微球直径为50-μm。注射抗肿瘤药物后立即进行栓塞，帮助药物滞留于靶病灶中。当透视下观察到动脉血流量减少时，停止栓塞。手术时间在2h以内。
无严重并发症。应特别注意避免栓塞到脊髓前动脉。超过一半的患者在治疗后呼吸道症状和胸痛得以改善。按需重复治疗。
82例晚期肺癌患者的生存曲线如图1所示。中位生存期为1.15年(天)。
图1.82例晚期肺癌患者的累积生存曲线。中位生存期为1.15年
讨论
由于没有晚期肺癌的相关对比数据，很难与其他治疗结果进行比较。中位生存期为1.15年，高于我们的预期。这种治疗的创伤较小可能是延长预后的主要原因。目前我们认为，经动脉治疗晚期肺癌在控制临床症状、延长患者生命、减少不良事件和降低医疗费用方面具有重要作用。然而，临床效果还取决于治疗设备的质量和医生的技术。应建立动脉介入治疗的培训和研究机构，使其在肿瘤学临床领域得到普及。本研究的局限性在于这是一项单中心回顾性研究。有必要进行前瞻性多中心研究，以确定该疗法的临床价值。
病例展示
病例1(图2)
63岁男性，右肺腺癌cT2bN2M1。经CBDCA,PEM,S-1,DOC和RAM全身化疗后，观察到肿瘤进展。症状为胸壁钝痛和剧烈咳嗽。
图2.(A)动态增强CT扫描，动脉期。右下叶肿瘤与膈肌相邻。右下叶部分肺不张，胸腔积液。(B)动态增强CT重建三维图像。右支气管动脉(箭头1)与肋间动脉(箭头2)起源于肋间动脉共干。(C)动脉造影显示右共干动脉(箭头2)和支气管动脉(箭头1)。右下叶有一模糊的肿瘤染色(圈)。(D)右膈下动脉的三维图像(箭头)。(E)右膈下动脉造影(箭头)。肿瘤染色(圈)清晰可见。(F)右膈下动脉选择性动脉灌注CT。肿瘤明显强化。顺铂20mg、多西他赛20mg、氟尿嘧啶mg、贝伐单抗mg经右支气管动脉和右膈下动脉灌注。灌注后用2.0mg加载了阿霉素的HepaSphere栓塞。(G)在首次治疗后3个月内进行CT检查。经过三个疗程的治疗，肿瘤明显缩小。治疗过程中及治疗后均未发现严重并发症。呼吸道症状明显改善。(H)在最初治疗后1年内进行CT检查，共进行了9个疗程的治疗。肿瘤大小稳定。右侧胸腔积液消失。
病例2(图3)
63岁男性，术后鳞癌复发伴纵隔淋巴结转移。因白细胞减少而中断了顺铂和长春瑞滨辅助化疗。一年后，出现纵隔淋巴结转移引起的上腔静脉综合征。
图3.(A)治疗前行CT增强扫描。上腔静脉狭窄(上腔静脉，箭头)为淋巴结转移(环形)所致。(B)右支气管动脉灌注造影CT扫描(箭头)。上腔静脉后淋巴结转移增强。先用顺铂(20mg)和5-氟尿嘧啶(mg)灌注，然后用HepaSphere微球(-μm：1.5mg)栓塞。(C)胸廓内动脉灌注造影CT（箭头）显示上腔静脉前淋巴结转移灶显著强化，用药物进行灌注和栓塞。(D)两次治疗后进行CT检查。由于淋巴结转移缩小，上腔静脉(箭头)重新开放。上腔静脉综合征完全改善。
病例3(图4)
43岁女性，右下叶复发性腺癌。已接受3年的全身化疗。伴有阻塞性肺炎引起的高热、咳嗽和血痰。
图4.(A)治疗前进行CT检查。阻塞性肺炎位于右下肺叶。采用顺铂30mg、5-氟尿嘧啶mg、HepaSphere微球5mg(50~μm)经右支气管动脉和右膈下动脉化疗栓塞。(B)治疗后2个月内行CT检查。阻塞性肺炎随着侵犯肺门的肿瘤缩小而明显改善。阻塞性肺炎引起的症状有所改善。
结论
肺癌的动脉介入治疗始于年。尽管由于多种原因未被纳入标准治疗，但新近的医疗技术正使其成为晚期肺癌的一种有效且实用的治疗方法。在接下来的十年里，肿瘤学领域将引入更多有效的药物，但这可能会增加新的不良事件和更高的医疗成本。我们认为部分肺癌患者可从动脉介入治疗中受益。肿瘤内科学医生与介入放射科医生合作进行多中心临床研究势在必行。
译者简介
邵海波，教授、博士生导师，中国医院介入放射科副主任。
肿瘤介入治疗专家，擅长各部位恶性肿瘤的动脉化疗栓塞、经皮射频/微波/冷冻消融、放射性粒子植入、穿刺活检，肿瘤并发症如恶性胆道梗阻、食道梗阻、肠道梗阻等，以及局部介入治疗联合分子靶向和免疫治疗等。
曾在美国哈佛大学医学院/医院做访问学者和博士后研究，兼任中华放射学会介入学组青年副主委、中国抗癌协会肿瘤微创治疗委员会常务委员、中国抗癌协会胸部肿瘤微创治疗专委会副主任委员、中国临床肿瘤学会（CSCO）放射介入治疗专委会常务委员、辽宁省医学会介入医学分会副主任委员等职务，入选年度全国名医百强榜肺癌介入诊疗TOP10Doctor。参考文献
1.CancerstatisticsinJapan-