北京中医白癜风怎么样 http://m.39.net/pf/a_4652373.html滴定PEEP—对ARDS患者给予外源性PEEP的目标在于最大限度地复张肺泡，并防止出现复张和塌陷循环。目前尚未明确外源性PEEP的最佳设定方法。尽管如此，我们采用LTVV研究(也就是ARMA研究)中陈述的方法。对于采用这种方法效果不佳的患者，可尝试进一步调整PEEP。根据生理指标对PEEP进行滴定在理论上是有益处的，但未经证实。本节介绍了已经过研究的一些外源性PEEP滴定方法，但尚无充分数据可支持这些策略的常规使用。食管压—食管压可用于估计胸膜腔内压，其可用食管气囊导管测量，然后用于计算跨肺压：Transpulmonarypressure=airwaypressure-pleuralpressure然后，可通过滴定外源性PEEP来调整跨肺压，因为气道压力与外源性PEEP相关。滴定外源性PEEP直至呼气末跨肺压在0-10cmH2O，这可能会减少周期性肺泡塌陷；而维持吸气末跨肺压≤25cmH2O可减少肺泡过度膨胀。一项试验评估了测量食管压的价值，该试验将61例ARDS患者随机分配接受以下机械通气策略：调整FiO2和外源性PEEP以达到特定跨肺压，跨肺压是用食管气囊导管通过呼气末阻断法测得。根据呼吸机组合表调整FiO2和外源性PEEP，方法与上述ARMA试验所用类似。这两种策略均旨在维持PaO2在55-mmHg(7.32-16kPa)，或维持血氧饱和度在88%-98%。根据测得食管压调整外源性PEEP的患者组所采用的总PEEP显著更高(18vs12cmH2O)，PaO2/FiO2比值也显著更高[vsmmHg(37.2kPavs25.4kPa)]，以上数据均是72小时时评估所得。还发现食管压组的28日死亡率有几乎达到统计学意义的降低(17%vs39%，校正RR0.46，95%CI0.19-1.00)。但非ICU住院天数和脱离呼吸机天数无差异。我们认为，在开展更大规模的试验来调查有临床意义的结局(如，死亡率)之前，大多数中心都不应常规使用食管压指导机械通气。仅改善氧合并不能充分支持改变常规临床实践，因为既往研究没有发现生存情况和氧合改善之间存在关联，尤其是氧合改善是采用可能有害的机械通气策略实现时。在没有更明确的临床获益证据的情况下，大多数中心很难确定获取必要设备和专业技术所产生的不便及花费是合理的。但在已有必要设备和专业技术的中心，食管压力指导的机械通气可能有助于治疗ARDS患者，尤其是担心气道压力并不能准确反映肺的扩张压力时(如，当肺部由于腹腔间隔室综合征、胸壁畸形或大量胸腔积液而受到外源性压迫时)。压力-容积曲线—对于许多早期ARDS患者，PV曲线在低肺容积(低顺应性)时较为平缓，而在肺容积较高(较高顺应性)时则变得更为陡峭，然后在更高肺容积时再次平缓。下拐点是从低顺应性过渡至较高顺应性，而上拐点则是由较高顺应性过渡至低顺应性。有两种外源性PEEP滴定法需要PV曲线：第1种方法采用略高于下拐点的外源性PEEP水平。上述关于OLV的试验即为此法的例子。具体而言，在这些试验中，外源性PEEP水平比选择的下拐点高2cmH2O。第2种方法采用的外源性PEEP水平与肺顺应性最大时的压力相匹配。这是根据PV曲线(斜率等于顺应性)确定，或采用外源性PEEP分步滴定法(在每步滴定时计算顺应性)确定的。顺应性是采用方程式计算的(Crs=VT/(Ppl-PEEP))，其中Crs为顺应性，VT为潮气量，Ppl为气道平台压。无论选择何种方法，肺充盈超过上拐点都可导致肺泡过度膨胀和肺气压伤，以及心脏充盈受损和氧输送受损。采用PV曲线确定OLV所需外源性PEEP水平存在显著的局限性，包括：部分患者的下拐点无法确定，以及为准确建立PV曲线通常需要神经肌肉阻断或足以使呼吸暂停的镇静。几项临床试验采用了一种无需神经肌肉阻断的PV曲线绘制新方法。在5个周期的控制通气后，I:E比值设为80%，呼吸频率设为每分钟5次，潮气量设为mL。然后给予吸气流量9.6秒，在此期间，在呼吸机屏幕上生成PV曲线。利用该曲线可确定下拐点。该方法似乎很有前景，但需要验证。氧合—可根据氧合情况滴定外源性PEEP。给予可维持足够PaO2(FiO2小于0.6)的最低水平外源性PEEP，用于持续性机械通气。显示ARDS患者使用LTVV有死亡率下降的试验使用了这一PEEP滴定方法。此外，CT扫描资料显示，接受高水平PEEP的重度ARDS患者的肺复张有所改善，因此，使用高PEEP-FiO2表的方法相比基于肺部力学或食管压的方法，可使肺复张最佳，同时还避免了过度膨胀的风险。关于PEEP滴定的最佳方法需进一步研究。肺部超声—外源性PEEP对肺通气的作用可用肺部超声直接观察。虽然未来可能证明其有用，但在将肺部超声用于ARDS患者的PEEP滴定之前，还需要获得更多经验。氧输送—可滴定外源性PEEP至达到最大氧输送(DO2)。此方法对每个水平的外源性PEEP都计算DO2，然后采用最佳DO2相对应的外源性PEEP行持续性机械通气。内容来源：uptodateEND预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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