年7月19日，医院脾胃病科针对一例“虚劳”患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：内分泌肾病科主任付淑丽（副主任中医师）、重症监护病区主任王姝莲（副主任中医师）、心血管科主任贾彦明（副主任医师）、肺病科副主任汤长叶（副主任医师）、肛肠科副主任吕会河（主治中医师）、检验科副主任申国娥（主管检验技师）、放射科副主任高梅娟（主治医师）、医务科副主任周学兵（主治中医师）及脾胃病科全体医师。
柳树芳医师汇报病例：患者男性，63岁，主诉：胸闷、气短17个月，加重伴腹胀、双下肢水肿10余天于-06-：40门诊以“虚劳”收治入院。就诊经过：-01-23因心悸、胸闷、气短就诊于我院行双肺CT示：右侧胸腔积液伴右肺膨胀不全。左侧少量胸腔积液。心脏+胸腔+腋腔彩超示：左心增大二尖瓣返流(轻度)左室舒张功能异常。右侧胸腔积液建议复查(右侧胸腔扫查：可探及深约9.5cm的液性暗区，内见光带漂浮。左侧胸腔扫查：未见明显异常回声。)腹腔目前未见明显异常。胸水常规+生化示：胸水粘性蛋白定性+↑，胸水透明度浑浊，胸水颜色红色，胸腹水蛋白测定39.20g/L，乳酸脱氢酶U/L，结核菌涂片检査正常。病理报告示：可见淋巴细胞及退变细胞，未找到癌细胞。给予抗感染、扩冠、改善心血管循环及利尿对症支持治疗后效差，医院进一步明确胸水性质及原因。既往史：既往高血压病史10余年，血压最高/90mmHg,平素口服复方利血平2片1/日治疗，后血压正常，自行停药。白内障手术病史1年余。否认其他病史及药物过敏史。体格检查：T36.6℃P66次/分R16次/分BPl40/80mmHg神志清楚，步入病房，查体合作，舌质淡，苔薄白，脉细弱。头颅、五官无畸形，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。右侧胁肋部可见一长约20cm手术疤痕，胸廓对称，叩清音，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛。双下肢重度水肿，四肢肌力、肌张力正常。辅助检査：双肺+上腹部CT：右肺炎性变。两侧胸腔积液伴右侧邻近肺组织膨胀不良，右侧胸腔积气，请结合是否有引流术史除外合并感染。心包积液。腹水。脂肪肝。胸部+上腹部+下腹部+盆腔增强CT：1.双侧胸腔积液，右侧局部包裹，胸膜肥厚粘连伴右肺肿胀膀胀不全。右侧胸腔内积气，请结合临床；2.肺气肿；3.心包积液；4.所见动脉期下腔静脉及右肝静脉内造影剂显影，请结合临床；5.腹盆腔积液。腹部及腰背部皮下积液；6.慢性胆囊炎。必要时进一步检查。目前诊断：1.多浆膜腔积液原因待查；2.高血压病2级极高危。会诊目的：1.明确患者水肿原因：结核？肿瘤？结缔组织病、内分泌还是其他；2.分析患者胸水、腹水的临床意义，我院是否可行胸水CEA检测；3.考虑此患者是否为肿瘤、结核、胸导管损伤；4.分析此患者是否考虑内分泌疾病所致水肿；5.分析此患者是否考虑胸导管损伤，是否可再次行手术治疗，明确原因；6.分析此患者胸水形成原因，是否可继续行抗结核治疗，下一步诊疗方案；7.分析此患者心力衰竭诊断是否成立，水肿是否与此有关。
高梅娟主治医师：阅患者年1月3日至今我院CT片，年6月25日之前，患者主要表现为胸腔积液，可见积气，提示患者胸腔感染可能，积气形成可见于：1.胸腔开放性损伤，比如：手术、外伤；2.合并感染：脓胸；3.胸导管损伤。整个过程发现胸腔积液变化不明显。此次入院后可见胸水、心包积液、腹水形成、双下肢水胂，双肺、全腹、盆腔增强CT未发现肝源性、肾源性、胃肠源性、血管因素所致的水肿，但发现此患者增强时造影剂有下腔静脉漏至肝静脉的速度过快，间接提示右心压力增高。
申国娥主管检验技师：讲解了浆膜腔积液渗出液与漏出液的鉴别，结合此患者胸腔积液考虑为渗出液，多见于炎症、结核、肿瘤等疾病；腹腔积液为漏出液，多见于肝硬化、心衰、低蛋白血症等。
吕会河主治中医师：分析多浆膜腔积液最常见的原因为：结核、肿瘤，肿瘤多见于卵巢癌、肝癌，建议行PET-CT检查。但此患者近期有胸腔手术史，不能完全排除胸导管损伤，医院行淋巴管造影明确诊断。
汤长叶副主任医师：根据此患者的诊治经过，规律抗结核治疗1年无效，未找到结核直接证据，可排除结核性可能。患者右侧脓胸，考虑与反复手术有关。值得注意的是此患者化验提示ANA可疑阳性，补体低，免疫球蛋白髙，仍不能排除风湿免疫病，主要系统性红斑狼疮，建议行血管炎两项检査。
王姝莲副主任中医师：针对多浆膜腔积液病因进行分析：1.70％多为良性病变，多见于结核、结缔组织病、肝硬化等，同意汤长叶副主任医师的意见，可排除结核性；2.30%见于恶性肿瘤，主要来源于卵巢、肝脏、消化道肿瘤；3.20%不明原因。综上分析，考虑此患者仍不能排除恶性肿瘤、结缔组织病可能，建议完善胃镜、肠镜、骨穿、PET-CT等检查，寻找肿瘤证据。
付淑丽副主任中医师：主要阐述了内分泌引起水肿常见原因：1.粘液性水肿：多见于甲状腺功能减退症；2.席汉氏综合征：多见于女性，有产后大出血病史；3.经前期紧张综合征；4.库欣综合征：多有高血压病史；5.原发性醛固酮增多症：多有高血压病史，伴低钾血症；6.糖尿病肾病；7.丝虫病：有流行地区居住史，主要表现为周期性发热，反复发作的淋巴结炎、逆行性淋巴管炎，乳糜尿，象皮肿等，结合病原学、血清学检查进行诊断。综上所述，此患者不符合内分泌水肿。
贾彦明副主任医师：详细分析病情：1.患者表现为慢性病程，术后病理提示炎症，且PPD试验强阳性，T细胞检测阳性，且胸水提示渗出液，所以考虑此患者仍不能结核可能，抗结核效果差，应注意耐药可能；2.肿瘤：虽未找到原发病灶，但仍不能排除，注意骨髓瘤可能，建议完善骨穿检查；3.患者近期突然出现病情加重，腹水形成，双下肢水肿，查体可见颈静脉怒张，且增强CT时造影剂有下腔静脉漏至肝静脉的速度过快，间接提示右心压力增高，且化验提示BNP增高，结合此患者高血压病史，考虑患者存在潜在右心功能不全，注意射血分数保留心衰可能，综上所述，此患者心衰诊断成立，因患者应用单硝酸异山梨酯、西地兰、呋塞米等药物治疗后效差，建议应用重组人脑利钠钛治疗。
周学兵主治中医师：对此次多学科给予肯定，指出要从多发病、常见病入手来分析病情，其次才是罕见病，要拓宽思路，不要局限在某一症状上。
王文兰主任中医师：指出病情分析应尽量一元化解释，依据此患者：1.颈静脉怒张，腹腔积液性质为漏出液，胸水为渗出液，且左侧为新发胸水；2.反复胸腔积液行手术治疗后，肺功能受损；3.炎症至始至终存在，可能会导致心肌损伤；4.抗结核治疗1年无效；5.化验提示BNP增高，应用白蛋白后症状加重；6.增强时造影剂由下腔静脉漏至肝静脉的速度过快，间接提示右心压力增高。综上所述，考虑患者存在慢性心功能不全。但目前仍不能排除肿瘤可能，接下来应完善胃镜、骨穿、PET-CT等检查。中医分析：患者主因胸闷、气短、食欲不振入院。属于中医虚劳范畴。患者大病之后，元气虚弱，中阳亏虚，温煦乏力，运化失常，则食欲不气血生化乏源，形体失养，则周身乏力；肾阳为人身之元阳，脾为后天之本，脾阳虚日久，亦病及于肾，出现脾肾阳虚，阳虚水泛则双下肢水肿；肾不纳气，而见胸闷、气短；舌淡胖，苔白滑，脉沉细属脾肾阳虚之象。中医治以“温阳利水”为法，方剂以真武汤加减，方以黑顺片为君，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。白术、茯苓徤脾益气，利水渗湿，使水邪从小便而去，共为臣药。髙良姜暖胃，助黑顺片温阳化气行水，又助白术、茯苓徤脾以化湿；赤芍清热凉血，活血化瘀，并能制黑顺片、高良姜辛热伤阴之弊，共为佐药。大腹皮、泽泻、车前子利水通淋，肉桂溫补肾阳，川芎活血行气，杏仁祛痰止咳，炙甘草益气健脾，调和诸药。
图文：柳树芳
编审：樊安利
签发：张爱兵
温馨提示
医院
市级文明单位
医院
医院
医院
河北省中医药先进单位
医院
医院
医院
全国农村中医工作先进单位
全国医德医风建设示范单位
城乡居民患者起付线直降元
城乡居民患者报销政策
医院级别
起付线
报销起付线直降元
医院
元
医院
元
预览时标签不可点