首届·欧博方杯中国临床兽医病例大赛
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优秀病例展示
一例犬乳糜胸的诊断与治疗王威（医院，上海徐汇）摘要：乳糜是指来源于肠、含有大量脂肪的淋巴液，颜色呈乳白，富含甘油三酯、淋巴细胞、蛋白和脂溶性维生素。乳糜在胸腔内聚积时，形成乳糜胸。犬和猫都会发生乳糜胸。本文针对一例犬的乳糜胸在我院治疗前后诊疗过程，介绍该疾病的诊断和手术方法，以期对临床本类疾病的诊断与治疗起到借鉴和帮助作用。1
病例介绍
年7月29日，从外院转诊至我院，患犬为柯基犬，7岁，雄性，未绝育，主诉动物从一天前食欲减退，精神状态差，不喜蹲坐，呼吸快，医院穿刺出80ML胸腔积液，无明确病因诊断，已经使用药物，包括头孢曲松钠、恩诺沙星、氨茶碱和呋塞米，病情无明显改善，饮水量增多。动物免疫完全，定期驱虫，无外伤史。2
体格检查
患犬体重为13.8kg,BCS为4/9,体温38.5°，呼吸急促，心率次/分钟，心音正常，黏膜潮红，CRT＜2秒。3
鉴别诊断
对于动物出现的胸腔积液，鉴别诊断，如下：血胸（免疫性异常、凝血病、肿瘤、外伤）、乳糜胸（纵隔前增生、心脏病、真菌性肉芽肿、创伤，特发性）、渗出液（细菌感染、真菌感染、脓胸、肿瘤、免疫性疾病）、漏出液（充血性心力衰竭、膈破裂、甲状腺机能亢进、低蛋白血症等）4
实验室检查
血常规（表2）、CRP（表3）、血清生化（表4）、胸部X光（图1和图2）、心脏彩超、胸腔穿刺做积液分析（表1）、胸腔积液药敏培养等。4.1胸片影像图1胸片：腹背位图2胸片：右侧位片结果分析：胸腔有大量积液，心影消失，气管上抬。4.2胸腔穿刺液分析表1：胸腔液分析实验室结果4.3胸腔积液药敏培养结果分析：胸腔积液为无菌性的渗出液。4.4血常规表2：血常规结果4.5CRP表3：CRP结果结果分析：白细胞特别是中性粒细胞上升，CRP严重升高提示机体存在明显的炎症。4.6血清生化检查表4：血清生化结果结果分析：肝脏，肾脏功能指标基本正常，未见其他生化指标异常。4.7心脏彩超结果心脏超声描述：左心室：左心室腔室大小正常，收缩期心室内径未见增大，FS%=53%。左心房：LA/AO=1.1，左心房未见扩张。左心房内未见血栓相关超声表现。右心室和右心房：右心室的腔室大小尚可，壁厚度未见明显异常.二尖瓣:二尖瓣前叶轻度增厚，运动、反射性未见异常。未见二尖瓣脱垂。轻度返流。MRVmax0.5m/s。（图3）主动脉：主动脉结构未见异常，回声特性未见异常，多普勒未见返流信号。三尖瓣:三尖瓣运动、回声未见明显异常，多普勒未见明显返流信号。肺动脉:肺动脉未见扩张，未见返流。心包/胸腔:可见中等量自由液体。心律:未见心律不齐。图3轻度二尖瓣返流结果分析：心脏除了轻度的二尖瓣返流，未见其他异常，但不为构成胸腔积液的原因。5
诊断
胸腔积液符合乳糜液特征，初步诊断为乳糜胸，排除了先天性、创伤性、心脏病、肿瘤等因素，初步诊断为特发性乳糜胸。6
治疗方法
由于动物入院时，呼吸较为急促，所以动物先安排进住院部氧仓吸氧2小时，待动物适当安静后，进行胸腔穿刺，收集到约ML粉红色乳糜液，动物随后呼吸状况稍改善，但整体呼吸频率仍较快。与主人详细沟通后，决定第二天实施手术。6.1手术方法胸导管结扎术合并心包膜开窗术（如进行心包全切除效果可能更好，但需要进行胸壁两处切口）。6.2术前给药术前镇静镇痛使用舒泰7.5mgI.M,布托啡诺3mgI.V,诱导麻醉使用丙泊酚52mgI.V，随后进行气管插管，异氟烷呼吸麻醉维持，术前半小时头孢唑林mgI.V,术中每70分钟追加一次相同剂量头孢唑林，追加两次。6.3手术过程6.3.1保定与消毒犬猫的手术通路不一样，犬为胸壁右侧通路，而猫为左侧通路。患犬左侧卧，右侧胸壁和腹部大面积剃毛消毒。6.3.2手术方法首先在右侧肋骨旁切开进入腹腔，找到回盲肠淋巴结，使用胰岛素注射针管将0.1ml的无菌亚甲蓝注射进回盲肠淋巴结，暂时关闭腹腔（如果胸导管染色效果不好，可以再次在淋巴结注射一次0.1ml亚甲蓝），通常胸导管呈色需要10分钟，等待10分钟后进行胸腔部分手术，在右侧第9肋间进行开创，进入胸腔，将右肺后叶推向腹侧，使用吸引泵吸引胸腔乳糜，在膈膜稍前方，主动脉背侧切开纵膈，分离找到已经染色的胸导管（图4），4号不可吸收缝线进行两次结扎。随后用组织钳持心尖处心包向后方稍牵拉，观察到心包纤维化并增厚，在此处切开心包并向上稍延伸，切除部分心包膜，实施心包开窗术。（图5）最后留置胸腔导管并接引流袋（贝朗），逐层关闭胸壁切口和腹壁切口。术后继续密切监护，并吸氧48小时。图5牵拉心尖位置的心包膜，并进行部分切除，实施开窗术。6.4术后护理6.4.1术后用药抗感染治疗：阿莫西林mg，1天2次，1次1粒，连续一周；疼痛管理：利多卡因13mg/小时CRI72小时配合普维康(非罗考昔)57mg,1天1次，1次1粒；6.4.2护理治疗术后仍然有胸腔积液持续产生（图6和图7），第一天总共从三通阀胸腔导管抽出ml,第二天80ml,第三天10ml，随后几天均有少量积液抽出。由于前几日胸腔积液仍然较多，呼吸急促，术后三天仍维持吸氧。图6：术后第一天胸片：腹背位图7：术后第一天胸片：右侧位术后第一天的影像显示动物胸腔仍然存在明显的胸腔积液，较术前减少。一周后动物胸腔积液基本消失（图8和图9），饮食欲，精神状态等正常，伤口情况较好，移除胸腔导管，动物出院回家继续护理。图8：术后一周胸片：腹背位图9：术后一周胸片：右侧位术后一周后，发现胸腔积液基本消失，随后移除了胸腔导管出院回家一周，动物呼吸频率，饮食欲和精神状态都是正常，复诊X光显示无新的胸腔积液产生（图10和图11）。图10：术后2周复诊胸片：腹背位图11：术后2周复诊胸片：右侧位出院回家一周后，无新的胸腔积液产生。到笔者书写该案例总结时，已经术后2个月，回访该病例，在家中一切正常，动物主人满意动物当前的状态。7
讨论
7.1乳糜胸的病因与诊断乳糜胸常见的病因有纵膈前增生（如纵膈淋巴肉瘤、胸腺瘤）、心脏疾病（心肌病、心包积液、心丝虫感染、外院异物、法洛四联症、三尖瓣发育异常、三房心）、真菌性肉芽肿、静脉血栓和先天性胸导管异常等[1]。乳糜胸常常伴发弥散性的淋巴管异常（包括肠淋巴管扩张和伴有乳糜皮下泄漏的其他淋巴管扩张）。任何可引起全身静脉压升高的疾病或病变都可能导致乳糜胸。创伤不是一种常见的病因，因为犬猫胸导管损伤后，无需治疗，会迅速自行愈合，积液也会在1-2周内自行吸收。对大多数发病动物来说，尽管做了大量的诊断工作，但病因仍不明确（如自发性乳糜胸）。乳糜胸的诊断首先是基于胸片上胸腔积液的征象及通过胸腔穿刺术获得的液体进行细胞学和生化检查确定为乳糜，然后再通过血常规、血清生化、胸部超声、超声心动图、心丝虫检测、FIV和FeLV检测、甲状腺素等检查确定其潜在的病因;若不能诊断出特定的潜在病因，则诊断为特发性乳糜胸。乳糜性渗透液通常都是典型的体液渗出液，其特征如表5所示。表5注：SG，比重；TP，总蛋白（g/dL）;WBC,总白细胞计数/μL。此外，一般乳糜液中的甘油三酯含量高于血清中甘油三酯含量，乳糜液中的胆固醇含量少于或等于血清中含量[2]，可能淋巴细胞和中性粒细胞占主要地位。此病例中，胸腔积液颜色粉红，浑浊，积液的甘油三酯浓度为mg/dl,血清中甘油三酯浓度为mg/dl，综合实验室结果和其他检查结果，较容易判定为乳糜胸。7.2乳糜胸的治疗7.2.1保守治疗一旦可以确诊乳糜胸的原发病因，一般只要针对原发病即可，配合间歇性的胸腔穿刺来排出乳糜液，如果原发病得到治疗，积液通常可以被解决，完全治愈可能需要数月时间[3]。外伤性的乳糜胸的痊愈和积液吸收要2-3周，但是此类病例很少见。低脂食物并不能治愈乳糜胸，但可以有利于胸膜腔更容易吸收低脂肪的乳糜。许多用芦丁治疗的动物在治疗后两个月发现，这些动物基本上都能完全康复，一篇论文指出有效性约67%[4]。7.2.2手术治疗对于那些没有潜在疾病和保守治疗无效的动物，应该考虑到手术治疗。可选择进行的外科手术包括：胸导管结扎术、心包膜切除术、网膜引流术、乳糜池摘除术、胸腔镜手术、胸膜腹膜分流术等。目前最常用的手术仍为胸导管结扎术合并心包膜切除术，胸导管被结扎后，腹部的淋巴静脉管被关闭而不能运输乳糜，积液会逐渐自行吸收，但是，做完本手术只有50%的犬会痊愈[5]。由于乳糜胸病例的心包膜因为乳糜慢性刺激会增厚，可能导致全身静脉压增高，阻碍乳糜进入前腔静脉，同时增加了进入胸导管的淋巴流量，这时进行心包切除术能有效降低右心静脉压，此时机体会以另外一条正常路径运送淋巴液。胸导管结扎术联合心包膜切除术合并治疗乳糜胸的成功率约80%-%[6]。7.2.3相关并发症胸导管结扎术的并发症主要是持续性乳糜液，持续性非乳糜性胸腔积液，即便是术中通过造影已经确认了胸导管结扎确实，需要提醒的是，进行淋巴管造影时，有些小的胸导管分支是可能无法显现的。其他的并发症有术后的肺叶扭转、气胸等。接受胸腔切开术的动物研究报告中，手术前后死亡或安乐死的发生率约为13%-22%，较不常见的原因包括出血、心跳呼吸骤停。22-71%的手术病例会存在伤口并发症，通常并发症是轻微的，包括血清肿，肿胀，伤口渗液[6]。未经治疗的慢性乳糜胸可以严重的纤维素性胸膜炎和呼吸困难，如果治疗无效应考虑安乐死。参考文献：[1]福萨姆等著.小动物外科学[M](第2版).张海彬等译.北京:中国农业大学出版社，8.1：.[2]福萨姆等著.小动物外科学[M](第2版).张海彬等译.北京:中国农业大学出版社，8.1：.[3]福萨姆等著.小动物外科学[M](第2版).张海彬等译.北京:中国农业大学出版社，8.1：.[4]丛恒飞等.猫特发性乳糜胸手术治疗的病例报告[J].中国兽医杂志，6，52（8）：77-79.[5]福萨姆等著.小动物外科学[M](第2版).张海彬等译.北京:中国农业大学出版社，8.1：.[6]KarenM.Tobias,SpencerA.Johnston著.小动物外科学[M].张仕杰等译.台北市：台湾爱思唯尔，.12：[7]KarenM.Tobias,SpencerA.Johnston著.小动物外科学[M].张仕杰等译.台北市：台湾爱思唯尔，.12：?猫贝安可中国猫用首款原研高选择性NSAIDs药物?专访"异宠专家"翁治天:坚持,源于热爱?猫上呼吸道感染鉴别诊断分析
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