ACOG20公告，年9月
摘要：
很多孕期病*与寄生虫感染与孕妇及胎儿严重的不良结局密切相关。在美国，最常见的影响妊娠的感染包括巨细胞病*（CMV）、细小病*B19、水痘带状疱疹病*（VZV）、弓形虫。本指南的主要目的是描述这些感染的特点、其传播途径及对母儿的影响，并提出妊娠期治疗指南。
背景：
通常来讲，围产期感染如果发生在妊娠早期对胎儿的影响更加严重，因为妊娠早期感染会干扰胎儿器官的分化。妊娠中、晚期感染会导致胎儿神经系统损害或发育障碍。尽管先天性感染也可以完全没有临床症状，但宫内感染有可能发现相关异常超声表现，包括宫内生长受限、肠回声增强、颅内或肝内钙化、脑积水、小头畸形、孤立性腹水、心包或胸腔积液，或非免疫性水肿。
临床注意事项与指南
巨细胞病*
◆怎样诊断母体CMV感染？
绝大多数成人CMV感染没有症状，所以初次感染诊断困难。成人CMV感染通常由血清学检验确诊，但也能通过对感染的血液、尿液、唾液、宫颈分泌物或母乳进行培养或PCR检测发现病*。每3-4星期收集一次血清样本检测CMVIgG做平行对照，是诊断初次CMV感染的主要方法。血清IgG抗体滴度从阴性变为阳性，或有一次显著升高（升高4倍以上，例如：从1：4达到1：16）就可以诊断感染。CMV特异性IgM抗体阳性有助于诊断初次感染，但却不能完全依赖于它。在急性感染期IgM抗体滴度可能并不呈现阳性，或只在初次感染后的数月内持续存在（45）。一小部分复发性感染的妇女会产生IgM抗体（7）。据报道血清IgM抗体诊断的敏感度为50-90%（45）。
◆怎样诊断胎儿CMV感染？
当孕妇被确诊CMV初次感染或胎儿超声有特异性发现时，则怀疑胎儿存在先天性CMV感染（46）。超声阳性发现包括腹腔和肝脏钙化、侧脑室边缘钙化水肿、回声肠、腹水、肝脾肿大、巨脑室（46-53）。明确诊断发育异常的胎儿，特别是累及中枢神经系统的，目前诊断率很低（46，54）。
产前通过检测胎儿血中CMVIgM抗体可以诊断CMV感染（55-57），但这种检测有很高的假阳性率（58）。除此以外，妊娠前半期无法检测到IgM抗体，原因是胎儿免疫系统未发育成熟，以及胎儿血清学检测受限。有人提议胎儿血小板减少或异常肝功能的检测可以作为诊断先天性CMV的一种方法。但是这些检测对于CMV不是特异性的，正常的结果不能排除严重感染。
培养或PCR检测感染胎儿的羊水可以发现CMV。CMV培养的敏感度为50-69%，PCR检测敏感度为77-%。羊水培养和PCR检测的阴性、阳性预测价值是有可比性的（55-57，59-64）。如果妊娠21周之前通过羊水检测来产前诊断CMV感染的敏感度是比较低的（65）。母体感染与检测的时间间隔可以影响检测的可靠性（62）。虽然羊水培养或PCR检测是有效的，但都不能检出所有的先天性CMV感染。除此以外，羊水中CMV检测不能预测先天性感染的严重性。两种方法结合可以确诊胎内感染的敏感度为80-（56）。胎儿血液检测不如羊水检测敏感（64），特异性的超声阳性发现有助于提高先天性CMV感染的诊断率。
◆孕妇、胎儿以及先天性新生儿感染CMV如何治疗？
目前，还没有有效方法治疗孕妇或胎儿CMV感染。抗病*治疗的药物，如更昔洛韦或膦 ，仅应用于获得性免疫缺陷疾病（AIDS）中CMV视网膜炎的治疗。体外试验显示更昔洛韦通过简单扩散通过胎盘（66），有文献报道该药用于先天性CMV感染的出生后治疗（67-69）。更昔洛韦和超免疫丙种球蛋白给先天性CMV感染的新生儿的治疗带来了希望（70-72）。还没有研究证实这些药物对预防长期的神经系统后遗症有效。
目前已研制出一种应用Towne基因家族的减*活疫苗，比较安全并有一定疗效（73-76），价格也比较低廉（77）。人们对疫苗接种的接受比较勉强，原因是担心疫苗再次激活并感染宿主，担心病*可能通过宫颈分泌物或母乳传播，及其致癌性（78）。然而这一领域的科学研究正在飞速发展，相信将来会有更多新的治疗方法可供选择。
◆怎样向高危妇女宣教预防CMV的方法？
CMV感染高危因素包括宫颈细胞学检查异常病史、社会经济地位低下、非北美本地出生、15岁前受孕以及同时合并其它性传播疾病。妇产科医生对减少CMV感染能采取的最有效措施就是指导患者如何预防。宣教应该包括：小心处理有潜在感染的物品，如尿布；小儿或免疫功能低下的成人的用品应全部手洗；说明注意卫生对预防疾病传播非常有效（3，12，79）。除此以外，应该告知妇女们避免高风险行为，如静脉吸*及共用针头等。鼓励用避孕套避孕。
◆高危妇女孕前或孕期应该常规筛查CMV病*吗？
目前并不建议孕期常规检测CMV病*（4，7，80，81）。因为孕妇IgM抗体筛查对于鉴别初次感染还是再次感染作用非常有限，所以很难用这些结果向孕妇解释胎儿风险。另外，母体的免疫性不能完全消除胎儿感染的可能性。
虽然CMV病*传染性并不很强，但某些妇女群体感染CMV病*的风险更高。据证实血清学阴性的保育员中有11%在受雇后10个月内转为阳性，53%的有少儿的家庭中有1名或更多家庭成员的血清检测在一年内转为阳性（83，84）。2项横向研究表明，分娩次数增加是提高CMV血清流行病学的一个独立因素，表明存在儿童—母亲传播的可能性（85）。所以，有孩子的妇女或那些儿童工作者能够通过安全操作明显减少感染的风险，如使用乳胶手套，接触尿布或呼吸道分泌物后严格洗手等。
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