病例简介
65岁女性，因胸闷咳嗽3天入院，原有糖尿病、乳腺癌手术史。肺部CT示双侧胸腔积液。
入院后予床旁即时超声示双侧胸腔积液，遂予右侧胸腔穿刺置管引流术，1小时引流出ml胸水后夹管。胸穿后1.5小时后患者突然剧烈咳嗽伴胸闷气急，咳大量粉红色泡沫痰，测脉氧91%（吸室内空气），呼吸频率24次/分，右肺新出现的湿罗音。
回顾治疗过程，是不是首次引流量太高了？考虑复张性肺水肿，予吸氧、速尿、甲基强的松龙静注后症状渐好转。第2天胸闷咳嗽已明显好转，无泡沫样痰。
什么是复张性肺水肿？
气胸或胸腔积液患者萎陷的肺组织复张过快时可出现肺水肿，这种肺水肿被称作复张性肺水肿（reexpantionpulmonaryedema，REPE），是胸腔穿刺引流术后的少见并发症，发生率1%，虽然少见但有潜在致死性。KimYK等年报道84例自发性气胸予胸腔穿刺置管引流，25例（29.8%）出现了影像学证实的复张性肺水肿，其中一例死亡。
病因
复张性肺水肿的病理生理机制目前尚不完全明了，大部分学者认为是复张后肺泡-毛细血管屏障受损、肺泡毛细血管渗透性增加与静水压增加导致了肺泡渗出与肺水肿。氧自由基造成再灌注损伤继而增加毛细血管渗透性也是导致REPE的原因。
临床表现
复张性肺水肿大部分是引流后1小时内出现，一般24小时内起病，也有报道第2-3天起病的。
典型表现为胸穿引流后出现严重持续性咳嗽伴胸闷胸痛，可有粉红色泡沫痰，可进一步出现低氧血症、呼吸急促、心动过速，常伴低血压。症状通常持续24-48小时。也有部分REPE患者无症状而胸部影像学检查发现异常渗出，数天后可自行吸收消散。
主要阳性体征有新出现的低氧血症、紫绀，主要原因是通气/血流比失调，患侧湿罗音，严重者可出现呼吸衰竭与血流动力学不稳定，低血压的原因可能是大量体液进入肺脏或/和肺复张后对心肌的抑制。
影像学表现主要是肺血管充血、肺泡及间质水肿，片状或弥漫性渗出，通常是穿刺引流一侧，但也报道量双侧甚至是对侧。CT可表现为磨玻璃影（见图1）。
诊断
胸腔穿刺引流后出现剧烈咳嗽咳痰、胸闷气急、呼吸急促、低氧与肺部湿罗音就应高度怀疑复张性肺水肿，结合影像学特征性表现可确诊。
治疗
复张性肺水肿以支持治疗为主，如病情严重则可能需要机械通气治疗，详细治疗策略详见表1。
预防
复张性肺水肿是胸穿引流致命性的并发症，最重要的是预防。胸腔穿刺引流量不宜过快过多，尽量缓慢肺复张，特别是严重的长时间的肺不张。
《内科学》第9版建议首次抽液量不超过ml，《协和呼吸病学》建议不超过ml，英国教材及欧洲呼吸学会建议一次不超过1.5L。自发性气胸首次引流应接水封瓶，避免接负压吸引。
总之应建议分次少量引流，避免胸腔内压力骤降，特别是对于肺不张超过3天者，首次引流量及引流速度更应严加控制。
当然教材指南建议的最大引流量也不能绝对，有部分患者基础心肺情况不佳，代偿能力差，引流量≤ml时也可出现复张性肺水肿表现（比如文章开头的病例）。对于此类患者应分次少量引流，引流期间严密观察，出现症状体征及时处置。
小结
1.复张性肺水肿是胸腔穿刺引流的少见而又潜在致死性的并发症；
2.胸穿引流后出现剧烈咳嗽伴胸闷胸痛、粉红色泡沫痰，低氧血症、呼吸急促、心动过速，常伴低血压、低氧与肺部湿罗音则高度提示REPE；
3.结合影像学检查有新出现的渗出则可诊断为REPE；
4.治疗以对症支持治疗为主，酌情应用利尿剂或无创、有创通气等治疗；
5.胸穿引流量应控制，不宜过快过多，特别是首次不要超过ml。
今日话题：首次胸穿引流，你习惯取多少？作者：李勇排版：飞腾投稿：xiangfeitengdxy.cn题图：站酷海洛配图：作者提供参考文献1.KimYK,KimH,SingerAJ,etal.Newclassificationandclinicalcharacteristicsofreexpansionpulmonaryedemaaftertreatmentofspontaneouspneumothorax.AmJEmergMed.Oct;27(8):-7.
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