近日，甘肃省重症医学科采用俯卧位通气技术配合中西医结合疗法，使一名急性脑出血术后伴肺不张患者化险为夷。
患者王某，74岁，年4月4日乘车时突然出现右侧头痛伴呕吐，立医院，被诊断为急性脑出血，立即进行开颅手术，术后当天因肺部感染转入该院ICU治疗。
4月12日，患者因意识不清7天，以“脑出血后遗症”带经口气管插管由急诊送入我院外科ICU。入院后，患者昏迷，呼之不应，强刺激无反应，鼻腔流出清亮液体，口腔见大量痰液，全身及颜面部肿胀，四肢尤甚，双上肢不自主微抽动，大便失禁。重症医学科专家团队根据相关检查结果，给予呼吸机辅助呼吸，在脱水降颅压、控制血压、控制感染、维持电解质平衡等基础治疗上，经中医辨证，予以中药浓缩汤剂及安宫牛黄丸鼻饲，醒脑静静滴，针灸治疗，并综合考虑给予俯卧位通气。经综合治疗，患者于4月16日复查胸部CT时，相较于前片两侧胸腔积液有所减少，左肺膨胀不全肺组织有所复张。经评估后成功撤机并拔出气管插管。患者于4月19日神志转清，病情相对平稳，转入我院脑病科进一步治疗。
急性脑出血病情进展快，致死致残率较高，常出现多种并发症，尤以坠积性肺炎为多发，一旦发生，治疗棘手，预后更差。重症医学科专家团队结合临床相关资料，在常规治疗基础上配合俯卧位通气治疗坠积性肺炎取得了显著的疗效。
俯卧位通气是指在机械通气时将病人置于俯卧式体位，以改善病人氧合状态的治疗性体位措施，临床上主要用于急性呼吸窘迫综合征、坠积性肺炎、肺不张病人。其改善氧合主要通过以下机制：①促进分泌物引流：俯卧位时，在重力的作用下更利于背侧肺部的分泌物经气道排出；②促进肺复张：俯卧位时重力依赖区肺泡通气增加，肺泡趋于复张，同时非重力依赖区肺泡的过度通气状态减轻，肺顺应性增加；③减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）：俯卧位时肺泡通气趋于均一，肺顺应性改善，胸腔内压力梯度降低，不同区域之间的剪切力减低，肺应力和应变降低，降低VILI风险；④改善通气/灌注失调：俯卧位时，肺泡通气较仰卧位更均一，同时减少心脏和膈肌对肺区的压迫，肺泡通气增加，分流减少，改善通气血流比，进而提升氧合。
操作前准备：评估病人俯卧位适应证；充分镇静，保证病人胃肠排空，准备好负压吸引装置，充分清除病人气道分泌物，确定气管导管、输液通道及其他导管固定良好，夹闭相应引流管。操作过程需要熟练的医生、护士5人，分别为头侧1人，身体两侧各2人。确定翻身方向。
实施过程：首先使病人保持仰卧位，然后头侧者负责抬病人头部及确保气管导管不移位、打折，身体两侧者负责抬病人肩部、腰部、臀部及腿，确保动脉导管、静脉导管、留置导尿管等不脱出。将病人平移至翻身方向对侧，沿身体纵轴翻转90°成侧卧位，继续翻转病人90°成俯卧位。使病人头偏向一侧，避免眼睛受压，气管导管平行于床面，呼吸机管路低于气管导管。检查各管道有无脱落，是否通畅。将病人面部、胸部、会阴部及双膝垫以软枕，双肩、双膝、面部、前额使用防压疮敷料。将病人双臂抬起置于头两侧，双腿自然放置。心电监护电极贴于病人背部相应部位。
俯卧位通气的并发症：与仰卧位相比，俯卧位病人可能发生一些并发症：体位变动引起一过性血压降低及一过性氧合下降；胃内容物反流导致误吸；压迫导致结膜水肿、面部水肿及压疮；气管导管堵塞或脱管；各种导管及引流管压迫、扭曲、移位、脱出；镇静或肌松的需要增加等。这要求医护人员在实际操作过程中熟练规范，共同协作努力完成，做好俯卧位病人的风险管控、病情监测、体位管理、管道管理、气道护理、皮肤护理、眼部护理及其他护理，制定相关并发症等意外事件发生时的处理预案。
供稿
重症医学科
编辑
宣传处安莹洁
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