根据扬州某鉴定所司法鉴定意见书复印件一份及长安责任保险股份有限公司提供的刘某部分病历资料，对刘某伤残鉴定意见提出文证意见如下：
一、扬州某鉴定所违反了《法医临床检验规范》（SF/ZJD-）的规定
《法医临床检验规范》（SF/ZJD-）3.1.1规定：“应当遵循实事求是的原则，对人体原发性损伤及由损伤引起的并发症或者后遗症的主、客观体征进行全面、细致地检验，为鉴定结论提供分析的依据。”
刘某因交通事故造成左胸多发性肋骨骨折、肺挫伤伴双侧胸腔积液、继发性肺炎、左锁骨骨折及颅脑损伤等。扬州某鉴定所的鉴定意见：刘某遗留颅脑损伤所致智能障碍（边缘）为十级伤残、颅脑损伤手术治疗遗留骨窗形成为十级伤残、左侧第2～8肋骨骨折为十级伤残、胸部损伤治疗后遗留轻度混合性通气障碍为五级伤残。
扬州某鉴定所以刘某肺功能检查提示的“轻度混合性通气障碍”鉴定为五级伤残，却没有查明“混合性通气障碍”的具体病因。如对刘某作胸部影像学检查，可查明肋骨骨折是否畸形愈合、是否遗留胸廓畸形，肺挫伤是否愈合，胸腔积液和肺部炎症是否吸收治愈，是否遗留胸膜粘连等；又如检查刘某是否有呼吸功能障碍的体征。因为这些损伤是否愈合以及后遗症与肺功能检查密切相关，通过这些临床检查能够揭示刘某肺功能检查结果的真伪。扬州某鉴定所未对刘某作全面、细致地检查，违反了《法医临床检验规范》（SF/ZJD-）3.1.1规定。
二、扬州某鉴定所认定“混合性通气障碍”是刘某胸部损伤的后遗症违反医学原理
1．肺功能检查
肺功能检查有三种结论意见为“阻塞性通气功能障碍”、“限制性通气功能障碍”和“混合性通气功能障碍”。
“阻塞性通气功能障碍”是由各种因素造成呼吸道狭窄而出现气流受阻的改变所致。哮喘发作时小气管管径收缩，肺功能检查表现为“阻塞性通气功能障碍”。
“限制性通气障碍”:指肺部呼吸运动受到限制而出现肺通气量减少的改变，如肺气肿、胸膜炎及液气胸等，均有不同程度的肺通气量减少。
“混合性通气障碍”指阻塞性和限制性病变二者兼而有之，如慢性阻塞性肺病及哮喘晚期、尘肺、小儿支气管肺炎等。
2．刘某胸部损伤及其后遗症的肺功能检查情况
刘某肋骨骨折可造成胸廓畸形、胸腔积液，肺功能检查应当提示为“限制性通气功能障碍”。肺部炎症，肺功能检查应当提示为“阻塞性通气功能障碍”。刘某胸腔积液、肺部炎症、肺挫伤通过治疗能够痊愈，痊愈后检查肺功能应当提示正常。如刘某这些损伤没有痊愈，说明刘某没有医疗终结，定残时机未到，就不应当定残，须待医疗终结后再定残。
肋骨骨折、肺挫伤和胸腔积液可遗留胸膜粘连，胸膜粘连的肺功能检查提示为“限制性通气功能障碍”。
因此，扬州某鉴定所认定“混合性通气功能障碍”是刘某胸部损伤的后遗症违反医学原理。
三、刘某肺功能检查结果不能作为定残依据
肺功能检查与被检查人是否配合检查密切相关。被检查人不配合检查，如医生要求被检查人用力吹气或吸气，被检查人用力不足，可造成肺功能检查结果不准确。刘某仅作一次肺功能检查，检查结果真实性无法确定。
肺功能检查不能确定具体的病因，肺功能检查仅能分析造成呼吸功能障碍的病因类型，如阻塞性病变、限制性病变和混合性病变等。不能依据刘某肺功能检查提示“轻度混合性通气障碍”就认为是其胸部外伤所致。因此，刘某肺功能检查结果不能作为定残依据。
四、扬州某鉴定所违反《道路交通事故受伤人员评定》（GB-）相关规定
1．扬州某鉴定所以刘某肺功能检查定残违反了伤残评定原则
《道路交通事故受伤人员评定》（GB-）3.1评定原则规定：“伤残评定应以人体伤后治疗效果为依据，认真分析残疾与事故、损伤之间的关系，实事求是地评定。”
扬州某鉴定所违反伤残评定原则表现在两个方面。一是没有以刘某胸部损伤治疗效果作为定残依据，而直接胸部原发损伤定残，没有检查刘某胸部损伤治愈后的后遗症，如胸廓畸形、胸膜粘连等；二是刘某胸部损伤与其肺功能检查结论之间没有因果关系，也就是说刘某“混合性通气障碍”不是其胸部损伤所致。
2．扬州某鉴定所违反《道路交通事故受伤人员评定》（GB-）4.5.5a的规定
《道路交通事故受伤人员评定》（GB-）4.5.5a的规定：“肺叶切除或胸膜粘连或胸廓畸形，轻度影响呼吸功能”。此标准规定构成五级伤残必须具备两个条件，一是胸部损伤遗留“肺叶切除”或“胸膜粘连”或“胸廓畸形”；另一是由肺叶切除或胸膜粘连或胸廓畸形造成“轻度影响呼吸功能”。
扬州某鉴定所鉴定意见书的分析说明：“（五）其左侧胸腔中等量积液（左侧第2～8肋骨骨折）经治疗后，遗留轻度混合性通气障碍，按照上述标准4.5.5a）‘肺叶切除、胸膜粘连或胸廓畸形，轻度影响呼吸功能’之规定，属5级伤残。”违反《道路交通事故受伤人员评定》（GB-）4.5.5a的规定表现在如下两个方面：
第一，刘某胸部损伤是否遗留胸膜粘连或胸廓畸形，扬州某鉴定所未作检查，违反鉴定标准的规定。
第二，混淆了“轻度混合性通气障碍”和“轻度影响呼吸”两个不同的概念。这两个概念有天壤之别。按照鉴定标准的规定，“轻度混合性通气障碍”不构成伤残等级，“轻度影响呼吸”可构成五级伤残。
《道路交通事故受伤人员评定》（GB-）对呼吸功能障碍构成伤残等级的规定见下表：
标准条目
胸部损伤致
伤残等级
4.1.5a
肺叶切除或双侧胸膜广泛严重粘连或胸廓严重畸形，呼吸功能严重障碍
一级
4.2.5a
肺叶切除或胸膜广泛严重粘连或胸廓畸形，呼吸功能障碍
二级
4.3.5a
肺叶切除或胸膜广泛严重粘连或胸廓畸形，严重影响呼吸功能
三级
4.4.5a
肺叶切除或胸膜粘连或胸廓畸形，影响呼吸功能
四级
4.6.5a
肺叶切除或胸膜粘连或胸廓畸形，轻度影响呼吸功能
五级
《道路交通事故受伤人员评定》（GB-）对五级伤残以下直接以胸部损伤遗留其他后遗功能障碍定残。呼吸功能障碍定残分级有明确的规定。《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GA35-92）附录B的“B7呼吸功能障碍程度的区分”规定如下：
B7.2呼吸功能障碍程度的区分为
本标准依照体力活动受限程度分为：
a.呼吸功能严重障碍：安静卧时亦有呼吸困难出现，体力活动完全受限；
b.呼吸功能障碍：室内走动出现呼吸困难，体力活动受限；
c.呼吸功能严重受影响：一般速度步行有呼吸困难，体力活动大部分受限；
d.呼吸功能受影响，包括三种情况：
第一种情况：蹬楼梯出现呼吸困难（4.3.4a，4.4.3，4.4.4b，4.4.5a属此情况）；
第二种情况：快步行走出现呼吸困难（4.5.3，4.5.4b，4.5.5a属此情况）；
第三种情况：剧烈跑动出现呼吸困难（4.10.3a，4.10.4b属此情况）。
《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GA35-92）4.5.5a与《道路交通事故受伤人员评定》（GB-）4.5.5a完全相同，这两个鉴定标准有承袭关系。因此，这两个鉴定标准的“轻度影响呼吸”评定依据应当一致，评定标准为“快步行走出现呼吸困难”。然而，扬州某鉴定所未对刘某是否存在“轻度影响呼吸”进行检查，直接以肺功能检查“轻度混合性通气障碍”定残与鉴定标准的规定相悖。
五、刘某胸部损伤的伤残鉴定
刘某肺功能检查结果为“轻度混合性通气障碍”与其胸部外伤没有因果关系，不能作为定残依据。可通过重新鉴定，复查刘某胸部X线片或CT片，查明刘某有无胸部损伤的后遗症，如有胸膜粘连或者胸廓畸形，再对刘某进行呼吸功能检查，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB-）有关规定定残。
综上，扬州某鉴定所以刘某肺功能检查结果鉴定为五级伤残违反司法鉴定技术规范和国家鉴定标准的规定，也违反医学原理。
专家辅助人：戴晓明主任法医师
二0一六年八月四日
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