病史
一只8岁的已去势雄性吉娃娃由于呼吸频率和幅度增加被送到CUHA(医院)急诊部。主人说前一天这只狗开始昏睡且呕吐。主人带医院进行体检，发现体重与上一次体检（7个月之前）相比减轻了0.9kg，进行血常规和两侧腹部X线检查。肝酶显著增加，腹部X线检查无异常。该犬经甲硝唑、丹诺马琳和Fortiflora（益生菌营养品）治疗后出院。后来出现嗜睡严重、便血而且呼吸困难的情况，主人就将它带到CUHA做更进一步的检查。
检查报告显示，这只狗聪明、机警、反应灵敏，但是轻微发热（39.6℃），心跳过快（bpm），呼吸困难。其他体检异常情况包括脑肿大、腹部触诊紧张以及粘液样粪便。定向超声检测到腹腔内有少量游离的液体。第二天早晨腹腔穿刺术取样进行细胞学检查，以及CBC(血液常规检查)、血液生化检查、尿液分析。CBC显示中度的白细胞增多(29,/μL，参考区间：5,-14,/μL），成熟的中性粒细胞增多（26,/μL,参考区间:2,-9,/μL），单核细胞增多（2,/μL,参考区间:-1,/μL），轻度的淋巴细胞减少（/μL,参考区间:-4,/μL）。异常的化学检测结果如下
检查项目
结果
参考区间
单位
钾
3.8
4.1-5.6
mEq/L
肌酐
0.4
0.6-1.4
mg/dL
ALT(丙氨酸氨基转移酶)
27-98
U/L
AST（天门冬氨酸氨基转移酶）
14-51
U/L
ALP（碱性磷酸酶）
17-
U/L
GGT（谷氨酰胺转移酶）
21
0-6
U/L
总胆红素
0.4
0-0.2
mg/dL
直接胆红素
0.2
0-0.1
mg/dL
肌酸激酶
48-
U/L
铁
56
78-
ug/dL
腹腔穿刺液呈暗红色，不透明，经折射仪检测蛋白含量为6.2g/dL，有核细胞计数为89.0thou/uL，RBC(红细胞)计数.0thou/uL。穿刺液直接涂片。化学检测结果以及腹腔液涂片的图像如下，并思考以下问题：
CBC和血液生化检测结果显示有哪些病理变化？
怎样对积液进行分类？
胸腔积液的鉴别诊断
在该病例中，还应该做什么诊断检测？
图1犬腹水直接涂片(瑞氏染色,10x)
图2犬腹水直接涂片，高倍镜下显示细胞成分（瑞士染色，50x）
图3犬腹水直接涂片，高倍镜下显示其他细胞成分(瑞氏染色，50x)
图4犬腹水直接涂片(瑞氏染色，x)
诊断
胆汁性腹膜炎
解释
问题1：ALT和AST活性升高表明肝细胞损伤。AST活性升高也可部分地归因于肌肉损伤，因为肌酸激酶活性升高（尽管是轻微的）。ALP、GGT增高和胆红素浓度增加（总胆红素和直接胆红素）表明胆汁淤积。除了胆汁淤积，GGT的增加也可能是由于胆管增生。ALP活性增加也有可能是应激导致糖皮质激素诱导的ALP亚型增加，这一点可被CBC中的中性粒细胞增多和淋巴细胞减少所证实。铁浓度低可能是由于炎症（由于炎性细胞因子隔离）或生理性昼夜变化。炎症可以解释导致白细胞、中性粒细胞和单核细胞都增多（中性粒细胞计数过高，难以只用皮质类固醇来解释）。钾浓度的轻度降低可归因于呕吐导致的胃肠道损失。肌酐浓度的轻度下降表示肌肉质量减少，按照患犬大小来说这是合理的。
问题2：总蛋白浓度增加（2.5g/dL），有核细胞计数（＞0／ul）以中性粒细胞为主（81%）说明这是渗出性积液（问题2）。剩下的粒细胞包括18%的巨噬细胞和1%的小淋巴细胞（图中未显示）。中性粒细胞是非退化性的，但不能排除脓毒症（感染）的过程。此外，没有观察到细菌或其他感染性病原。在背景中（图1）有大量胞外淡蓝色无定形物质，呈簇状或片状，其中一些也存在于巨噬细胞内（图4）。这种物质是导致积液的关键原因。
问题3：在这个样品中，淡蓝色的无定形物质的两种主要的鉴别诊断是粘蛋白或纤维蛋白，细胞学下外观相似。慢性腹膜炎可导致大量纤维蛋白原渗出，以及随后形成纤维蛋白，产生纤维蛋白/纤维粘连，最终结果也就是纤维蛋白腹膜炎。相比于小动物，这种现象在大动物上更为普遍。然而，在小动物上有一种被称为“硬化性被膜性腹膜炎”的罕见综合征已有报道，先天性或继发于误食异物、细菌性腹膜炎、脂肪组织炎，和其他因素。这个综合征在人医上也被称为“腹茧症”，因其腹部器官被纤维组织包裹，形似虫茧。粘蛋白可见于分泌性上皮性肿瘤（如黏液腺癌），黏液肉瘤或“白胆汁”（肝外胆管梗阻的后遗症）。“白胆汁”这个称谓其实并不准确，因为它是无色的，除了粘液性物质就没有其他胆汁成分。生化异常表明肝胆疾病导致“白胆汁”渗漏进入腹腔是主要的鉴别诊断。为了证实这一初步诊断，腹部超声检查及腹腔液胆红素和血清胆红的检测对比是有必要的。（问题4）。
图1A低倍镜下显示胞外淡蓝色的非晶物质与粘蛋白或“白胆汁”一致，如箭头所示。（直接涂片，瑞氏染色，10x）
图1B低倍镜下显示丰富的浅蓝色的无定形的细胞外物质与粘蛋白、“白胆汁”一致，箭头指向的涂片中的新月形蛋白，说明腹腔液中蛋白含量增加（直接涂片，瑞氏染色，10x）
图2A低倍镜下显示主要细胞成分：中性粒细胞（星号所示）和巨噬细胞（箭头所示）。少量的粘蛋白在细胞之间的背景下可见。（直接涂片，瑞氏染色，50x）
图3A样品中出现一些活性间皮细胞（黑色实线箭头所示），这在犬的积液涂片中很常见。活性特点包括双核化，深嗜碱性细胞质。可见粘蛋白或“白胆汁”（箭头所示）、中性粒细胞（星号所示）（直接涂片，瑞氏染色，50x）
图4A含有淡蓝色物质的巨噬细胞吞噬了粘蛋白或“白胆汁”（箭头所示）中性粒细胞（星号所示）也存在。（直接涂片，瑞氏染色，x）
其他诊断信息
对患者进行腹部超声检查。发现胆囊略膨大，几乎被有结构的低回声物质充满，其中包含无数放射状的线性高回声反射性以及高回声边缘。一小部分胆囊壁是模糊的并且与局部堆积的中等回声液相通，周围的肠系膜也显示强回声。胆管有很短一段显示中度扩张而且含有无回声物质（与胆汁或粘液一致）。腹膜腔内有一个少量到中量体积的中回声强度液体，右腹部肠系膜弥漫性中度到高度的强回声。根据这些检查结果诊断为胆囊粘液囊肿破裂导致胆汁性腹膜炎。
出于学术兴趣，在临床病理实验室测定腹水中的胆红素含量，并与血清胆红素进行对比。腹腔液总胆红素为1.3mg/dL，是血清胆红素（0.4mg/dL）的3.3倍，由此确认为胆汁性腹膜炎。在大多数情况下，腹水胆红素浓度是血清胆红素的2倍时，就认为是胆汁性腹膜炎。
讨论
胆囊粘液囊肿是指胆囊扩张并充满分泌性粘液。早在上世纪90年代之前，胆囊粘液囊肿在犬上是一种罕见的病，但现在被认为是犬肝外胆道疾病的常见原因。喜乐蒂牧羊犬和可卡犬是常见发病犬种。常见的临床症状和体检结果包括呕吐、厌食、嗜睡、腹痛、黄疸、呼吸急促。最常见的化学异常变化包括ALT、AST、ALP、GGT活性增加，高浓度胆红素，就像这个病例。犬胆囊粘液囊肿破裂导致血清中ALP、AST活性显著升高，平均血清总胆红素浓度、平均总白细胞浓度与胆囊完整的狗进行对比的研究正在进行中。
组织学病变的特点是分泌粘液的粘膜腺体增生。胆囊粘液囊肿形成和增生性反应的根本原因是未知的。人类医学里得到公认的刺激性因素包括胆囊管浸润性疾病或胆囊结石引起胆管梗阻，然而胆囊粘液囊肿患犬并未表现出这些异常并发症的迹象。血脂异常可能在病理机制中扮演了一个重要角色，曾有文献报道喜乐蒂牧羊犬与胆囊粘液囊肿之间存在关联。一项新的研究表明，在黏液囊肿患犬的胆囊分泌物中一种独特的凝胶粘蛋白（MUC5AC）的产生显著增加，这导致这种蛋白与主要的MUC5b黏蛋白的比例异常。这项研究还报道了犬粘液囊肿样本中包括IgA、IgG、补体因子和蛋白酶抑制剂在内的24种蛋白质都有显著增加。因此，胆囊粘液囊肿的病因不仅是胆囊粘液分泌过多，还包括粘膜内粘液分泌细胞的功能紊乱。分泌的粘液可蔓延到胆囊，肝脏和胆总管，导致不同程度的肝外胆管梗阻。随着半固态粘液在胆囊腔逐渐积累，胆囊壁有破裂的危险，出现缺血性坏死，并释放粘液样物质进入腹膜腔，如本病例所见。
胆汁在不同类型的样品中有不同的细胞学表现。一般来说，在肝穿刺的时候看到胆汁以管型存在，并且有深绿色条纹状轮廓的肝细胞，提示胆汁淤积。正常的胆汁是非细胞形态、无定型或束状的，也很少用细针抽吸从胆囊内取样，在瑞氏染色细胞学涂片中是灰棕色沉淀物上呈淡紫色到蓝绿色的物质。腹腔液中有胆汁存在是胆囊或胆管破裂的证据，被视为外科危急情况。胆汁是一种刺激性物质，能够导致炎症反应和化学性腹膜炎，具有典型的渗出性特征。除了胆囊粘液囊肿，胆道系统破裂还可以继发于胆道梗阻（如胆管结石）、外伤（如枪弹伤、胃扩张和肠扭转）、医源性损伤（如细针穿刺或经皮活组织检查）。胆汁性腹膜炎中，胆汁经常在巨噬细胞或中性粒细胞胞浆以及胞外表现为黄绿色到蓝黑色的颗粒物质。总的来说，腹腔液样品可以是褐色，黄色或绿色。本病例的具体情况是细胞外蓝色无定形物质的样本，通常被称为“白胆汁”，这是运用细胞学诊断胆汁性腹膜炎的一个简便方法。
在此前兽医著作中，“白胆汁”仅见于犬胆总管破裂病例中，但根据某些病例其与胆囊粘液囊肿破裂联系更常见。在已发布的以及本病例中，细胞学检查未观察到典型的胆色素或胆红素结晶。这种物质的Hall胆汁染色呈阴性，阿尔新蓝和粘蛋白胭脂红染色呈阳性，提示成分为粘蛋白。这种物质缺少胆色素或者胆红素的原因尚不清楚。实验表明，犬结扎胆总管和胆囊管后会导致胆汁从肝外胆管回流到肝脏。在上述实验中，深绿色（或黑色）胆汁仅出现在胆总管结扎而且胆汁从肝外胆管进入胆囊的情况下。因此，它被认为肝外胆管梗阻→胆汁淤积→胆分泌物倒流进肝脏，肝淋巴液、静脉血和胆管上皮分泌的清亮无胆汁样粘液物质等一系列反应的后遗症。
腹腔液细胞学分析是诊断胆汁性腹膜炎的有效手段，可以评估是否为急诊并且指导进一步的诊断测试和治疗。腹水细胞学涂片上有黄绿色或深蓝色颗粒物质，或者淡蓝色非晶体纤维状物质时，应该增加对胆汁性腹膜炎的怀疑，尤其是生化检测结果显示有肝脏疾病的患者。要注意的是，我们已经发现一些胆汁性腹膜炎的病例腹水中胆红素浓度不比血清中胆红素浓度高，因此在这种情况下我们不能完全依赖于腹水中与血清中总胆红素的浓度相差2倍以上来判断胆汁性腹膜炎。
病例追踪
根据细胞学和腹部超声检查结果，患犬送到外科急救。施行胆囊切除术，腹腔积液和胆汁样品进行细菌培养，胆囊和肝脏样品进行病理组织学检查。胆汁和腹腔液在厌氧和好氧培养中均无细菌生长。对组织样本进行病理组织学检查发现胆囊粘液囊肿病灶性破裂。其余的组织学检查发现胆管和肝脏的病变继发于胆囊粘液囊肿。最后一次回访（术后2个月）的时候，患犬完全恢复。与以前的报告相比，术后肝脏酶活性呈下降趋势，但保持轻微增长。
图5在低倍镜下观察患者的胆囊粘液囊肿组织学切片，胆囊腔内有大量粘蛋白（HE染色，1.25x），照片由Dr.MasonJager提供。
图6患者胆囊粘液囊肿组织学切片显示胆囊壁全层缺损，胆囊外壁有一纤维素性血凝块（左下部）（HE染色，1.25x），照片由Dr.MasonJager提供。
Dr.A.Newman(临床病理高级住院医师)，特别感谢Dr.MasonJager(病理解剖住院医师)为本案例提供病理图片。
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