王琦筠
医院呼吸内科
摘要目的：探讨经胸腔闭式引流管注入尿激酶和激素治疗包裹性胸腔积液的临床效果。
方法：常规胸腔穿刺抽胸水后,治疗组胸腔内注入生理盐水10ml+尿激酶20万单位+地塞米松5mg,对照组胸腔内只注入生理盐水10ml+地塞米松5mg。结果治疗组的疗效显著高于对照组,无明显不良反应。
结论：经胸腔闭式引流术中胸腔内注入尿激酶和激素对减少胸腔积液包裹、粘连有显著疗效。
关键词：尿激酶包裹性胸腔积液结核性胸腔积液胸腔闭式引流管地塞米松不良反应胸膜肥厚胸腔内注入生理盐水渗出性胸腔积液
分类号：R.3
渗出性胸腔积液易形成包裹或被分割成多个小房,致抽液或引流困难,治疗时间延长,导致胸膜肥厚、肋间隙变窄或胸廓畸形,造成限制性通气功能障碍,影响病情的预后,给患者带来痛苦。我科于年1月~年8月对包裹性胸腔积液的患者,行胸腔内注入尿激酶和激素,疗效满意,现报告如下。
资料和方法
一般资料
年1月至年8月收治中等量以上包裹性胸腔积液住院患者72例，其中男45例，女27例；年龄18~68岁，平均35.66岁；病程4~51d，平均14.7d。其中结核性胸腔积液44例、肺癌胸膜转移20例、恶性间皮瘤6例、脓胸2例，均行B超检查提示胸腔积液且内有纤维索条或纤维分隔形成。随机分为常规组39例，男24例，女15例；治疗组33例，男21例，女12例；两组在年龄、性别、病程、注药前胸水量、胸膜肥厚程度上差异无统计学意义。
治疗方法
所有患者均给予加强对症治疗，结核性胸腔积液者予以正规抗痨治疗，恶性间皮瘤及肺癌胸膜转移患者均行抗肿瘤治疗，脓胸者予以抗炎治疗。全部病例术前B超定位，并了解粘连情况。常规组：常规胸腔穿刺抽液（每周2~3次，初次ml），后注入生理盐水10ml+地塞米松5mg；治疗组：在穿刺点做0.2cm切口，胸腔闭式穿刺套管针（广州凌捷医疗器械有限公司，I型8.5Fr）刺入胸膜腔，退出针芯，调整引流管位置并固定，再接入引流袋，排放胸水后，胸膜腔内灌注生理盐水10ml+尿激酶20万单位+地塞米松5mg，夹管24小时，再放开引流，根据需要可重复灌注尿激酶和激素，总疗程7天。
疗效判定
复查胸腔B超，观察胸液变化、测量胸膜以及不良反应等情况。
①显效：胸水完全吸收，无胸膜肥厚粘连；
②有效：胸水完全或明显吸收，胸膜肥厚粘连；
③无效：胸水无明显吸收，胸膜肥厚粘连。
统计学处理
采用卡方检验，P0.05有统计学差异，P0.01有显著统计学差异。
结果
两组病例经正规治疗后，总体上胸水引流量均呈逐渐减少趋势。但治疗组注入尿激酶和激素后每天引出的胸水量显著高于对照组。治疗组发生胸膜肥厚者少，且其胸膜厚度显著低于对照组。治疗组有5例患者诉穿刺部位疼痛，与对症处理后缓解；两组患者术中及术后均未发生胸膜反应、气胸、血胸及复张后肺水肿等并发症，见表1。
讨论
渗出性胸腔积液可由多种原因所引起，常见为分枝杆菌感染、恶性肿瘤局部侵犯、局部非特异性炎症等。因胸水中富含蛋白和细胞成分，易发生胸膜粘连[1]，导致包裹性或多房性胸腔积液。这是由于胸水中含有大量纤维蛋白的存在，使积液的粘稠度增加；使胸膜的脏层、壁层增厚；促进胶原蛋白和粘多糖的产生，在脏层和壁层间形成网格状粘连,导致包裹性或多房性胸腔积液的产生,明显妨碍积液的吸收。严重者出现胸廓畸形,呼吸功能受限。
尿激酶是一种蛋白水解酶，可直接使纤维蛋白溶解酶转变为纤维蛋白溶解酶，促使纤维蛋白原及纤维蛋白降解为FDP，从而清除胸膜粘连和间隔形成，降低胸膜腔积液粘稠性，增加胸液引流量；同时使胸膜表面毛细血管、淋巴管通畅，壁层胸膜吸收能力增加，以利于胸腔积液引流通畅。而胸液的充分引流又使得胸膜上皮的炎症、变性更易恢复，胸腔渗液吸收加快，有利于肺的重新复张[2、3]。
本结果显示：治疗组中，有12例胸膜黏连带消失，治疗总有效率也明显高于常规组，认为尿激酶能降解纤维蛋白，从而显著减少胸膜增厚与粘连，我们观察到，在病程越早期使用尿激酶，胸膜增厚与粘连发生率明显减低。对照组中发现有2例胸膜粘连肥厚缓解，考虑这两例患者为早期结核性胸膜炎，及早使用了抗结核药物与糖皮质激素在疾病早期的联合使用，后者能减轻渗出、减少粘连。尿激酶与糖皮质激素在疾病早期的联合使用，既能减少液体及纤维蛋白渗出，又能裂解纤维蛋白，使胸液排除增加，利于疾病缓解。使用胸腔闭式穿刺引流管可随时开放胸液引流液引流，减少胸腔穿刺次数，减轻患者的痛苦。我们选用8.5Fr管径的引流管，引流情况良好，避免了既往使用的中心静脉管因导管过细而未被降解的纤维蛋白堵塞或易打折的弊端；也避免了既往使用较大管径的硅胶引流管对患者带来较大的创伤。结果显示治疗组的显效率、总有效率均优于常规组，两者比较差异有显著性，且无明显不良反应发生，提示对包裹性胸腔积液，在积极治疗病因基础上，及早胸膜腔内置管引流并注入尿激酶，可减轻胸膜粘连的发生，改善预后。
参考文献
[1]高春荣高卫红张叶娜杨薇娜.胸腔内注射尿激酶治疗例结核性胸膜炎胸膜粘连的疗效观察[J].实用预防医学,,8(4)：.
[2]张和平顿国亮蔡宇星陈凯张春峰.胸腔注射尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察[J].陕西医学杂志,,35(9)：-.
[3]单长波范建新.结核性渗出性胸膜粘连肥厚原因及防治对策[J].临床肺科杂志,,11(3)：.
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