介绍
全球的临床医生碰到急性感染都会避免使用激素，因为激素有免疫抑制的效果，因此可能影响抗感染作用。然而，特护医生经常看到病人因感染引起的侵袭性、局部或全身炎性反应基础上足量抗生素治疗病情仍在恶化。临床上，激素已证明对一些感染性疾病有害，比如流感性肺炎出现一系列大面积感染情况时的早期应用，如肺炎球菌肺炎，在其他感染性疾病时应用存在一些激烈的争议，如严重免疫获得性肺炎。
我们综合介绍了ICU里严重感染性疾病（正如题目暗指的感染性疾病和无症状表现的严重感染，如脓毒血症或ARDS）应用激素的重要性。HIV病人应用激素在这篇综述中暂不讨论。
严重社区获得性肺炎
不论死亡率降低情况如何，早期足量抗生素治疗和更好的器官支持，严重社区获得性肺炎（SCAP）病人发病率和死亡率还是值得注意，因为失衡和不成比例的局部和全身炎性反应，之前存在的低级别慢性炎症潜在性加重病情，导致严重并发症如多器官衰竭。基于这一情况，辅助抗炎药物如激素和大环内酯类应用于大多数严重病例中正在增加。
很少研究评估过SCAP辅助用激素的效果。Confalonieri等人证明死亡率显著减低和一些临床终点指标改善如PaO2/FiO2比、多器官功能障碍综合征严重度、ICU以及住院时长。一项回顾性观察研究中，SCAP死亡率已确认有获益，OR值0.；95%置信区间0.–0.。一项荟萃分析显示SCAP长期治疗应用CS（超过5天）可以改善死亡率。更近的一项Torres等人的随机对照试验（RCT）SCAP患者应用CS用全身炎性反应标记物（C反应蛋白≥15mg/dl）评估效果，观察到治疗失败比例下降（OR值0.34；95%置信区间0.14-0.87），主要是晚期治疗失败而不是住院死亡率；Tagami等人观察到低剂量CS与28天死亡率显著减低相关，但这一相关只在有升压药物支持的病人中有效。一项系统性综述，CS组死亡率低，但这一阳性结果只在严重病例中明显（OR0.39；95%置信区间0.20-0.77）。CS相关的死亡率减低被一些荟萃分析证实，被其他分析否定。近期一项个体病人数据荟萃分析显示大多数SCAP病人（CS应用）更大获益以及住院病人时长（LOS）缩短的趋势一致性。其他作者也观察到了LOS缩短，除此之外CS应用可能影响其他预后，如机械通气需求减少，急性呼吸窘迫综合征减少以及达到临床稳定时间缩短。这些荟萃分析观察到的结果不同可以用病人数量不同，预后类型不同以及选择研究不同解释。
尽管近期指南建议CS应用5-7天，氢化可的松基本剂量mg以下静脉注射，CAP住院病人等量，在我们看来，没有明确推荐具体剂量，因为所有RCTs里的病人CS治疗的剂量、类型、持续时间都是不同的。不是所有的SCAP都是相同的剂量。一项近期观察性研究表明，CS应用与流感性肺炎死亡率增加有关。然而，证据质量不足以支持确定结论。直到那时国际指南不建议病毒性肺炎应用CS。因此，无论赞成还是反对，旨在定义可能获益于CS辅助治疗的SCAP亚组是很重要的。
耶氏肺孢子菌肺炎
HIV阴性的中至重度耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）应用CS辅助治疗的功效结果数据有限并且不一致。回顾性研究都没有观察到住院死亡获益。然而，一项小型回顾性研究，CS应用与缩短机械通气时间、ICU入院时间以及供氧支持时间有关。但是，更大剂量(1mg/kg/天)激素治疗似乎是ICU死亡率的独立预测指标，但不是ICU获得性感染的。因此，严重PJP和呼吸衰竭应用CS应该由个体基础病决定而不是常规推荐指南。一项正在进行的研究将非HIV感染的PJP病人CS与安慰剂比较28天死亡率作为主要终点。
严重伤寒热
缺乏严重伤寒热CS用药的数据。一项RCT显示用地塞米松2天可以促进退热、改善临床反应和减低整体死亡率。然而，一项病例对照研究不能证实可以改善死亡率或并发症。
细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎病人，近期包含25项研究的Cochrane综述发现地塞米松尽管不能显著减低死亡率（17.8%与19.9%），但可以降低严重听力障碍（6.0%与9.3%）、任何听力损害及神经系统后遗症（17.9%与21.6%）。
考虑到脑膜炎病因，用CS治疗肺炎链球菌感染死亡率较低（29.9%与36%），而对流感嗜血杆菌和奈瑟氏菌脑膜炎的死亡率没有作用。应用CS组的流感嗜血杆菌脑膜炎儿童听力缺失比例较其他细菌性脑膜炎低（4%与12%）。一些研究中，CS治疗降低死亡率、癫痫大发作，促进昏睡和昏迷恢复。尽管激素与抗生素同时或者先于抗生素使用更能降低风险发生，一些专家还是建议抗生素治疗4小时后再用激素。因此，建议地塞米松先于抗生素治疗，0.6毫克/天治疗4天，这一治疗推荐被大多数指南支持。所有病例都应不间断应用CS，除了肺炎球菌肺炎和流感嗜血杆菌感染。
肺结核病
一项例轻度至重度结核性脑膜炎病人的综述显示激素治疗至少短期内可降低四分之一死亡率（RR0.75，置信区间0.65至0.87）。轻度症状的病人大多数有生存获益，而CS对于存在进行性神经系统症状的病人几乎没有效果。另外，没有观察到副作用风险升高。因此，辅助治疗用CS，如推荐地塞米松从每公斤体重0.3毫克到0.4毫克持续4周用于治疗结核性脑膜炎。
严重结核病的其他表现如心包炎，CS可能减低并发症、心包切除/反复心包穿刺术需求、所有原因死亡以及心包炎导致的死亡。然而，CS对于缩窄或肿瘤的效果未知。因此，我们假意泼尼松龙起始量从60mg/天起持续11周治疗缩窄性或高度怀疑的缩窄性结核性心包炎。
对于结核性胸膜炎，CS可能缩短出现症状或者发现胸腔积液的时间，以及降低治疗后出现胸膜瘢痕的风险。然而，其对长期呼吸功能影响未知。所以，需要进一步研究证实这种情况下应用CS（的安全性）。关于粟粒状肺结核病人CS的作用相关数据有限，个案和小型系列临床研究有争议结果。
结论
CS用药可使不同类型的感染获益，最大获益似乎是高死亡率和高基线死亡率的严重感染性疾病—也就是细菌性脑膜炎和结核性脑膜炎，结核性心包炎以及严重伤寒热和严重非HIV性PJP。需要进一步研究证实哪类SCAP病人能从这一治疗中获益。表1总结了我们CS治疗感染性疾病的个人观点，尽管明显需要更多充足有力的试验来提供获益性活着有害性的确切证据，以及需要更好的理解激素如何调节疾病的进展。
程呈赞赏