一、目录
本讲分为两部分，第一部分是主动脉夹层（AD）不典型表现，第二部分是误诊分析。
二、不典型表现
（一）文献概述
1、江西医学院硕士研究生黄文军年发表的总结年01月至年12月的52篇文献包含了例病历（简称为黄1组）。
2、黄文军在年又发表了年01月到年12月间共40篇、例病历综述（简称黄2组）。
3、医院肖军总结年01月到年12月，例常见胸部疾病不典型表现（简称肖组）。
（二）文献数据统计
1、黄1组与肖组比较：（见幻灯5）
（1）误诊为心血管系统疾病的：黄1组有例，占52.48%，肖组是82例，53.2%，两组数据非常近似；
（2）误诊为消化系统疾病的：黄1组有77例，占23%，肖组是37例，占24.3%；
（3）误诊为呼吸系统疾病的：黄1组为16例，占4.48%，肖组是8例，占5.19%；
（4）误诊为泌尿系统疾病的：黄1组是15例，占4.48%，肖组是14例，占9.09%；
（5）误诊为中枢神经系统的：黄1组为15例占4.48%，肖组是5例占3.23%；
（6）其他：黄1组为8例占2.38%，肖组无；
（7）不明的：黄1组为27例占8%。
2、黄1组和肖组心血管疾病构成比较：（见幻灯6、7）
（1）冠心病：黄1组有例占42.9%，肖组是58例占70.73%；
（2）风心病：黄1组有13例占3.6%；
（3）其他心脏病黄1组有6例占1.8%；
（4）大动脉炎:黄1组有5例占1.5%；
（5）下肢动脉栓塞：黄1组有3例占0.9%；
（6）心包炎：黄1组有3例占0.9%，肖组有1例占1.22%；
（7）病窦综合征：黄1组有2例占0.6%；
（8）冠状动脉窦破裂：黄1组有1例占0.3%；
（9）高血压：肖组有11例占13.41%；
（10）瓣膜病：肖组有7例占5.36%；
（11）心律失常：肖组有4例占4.87%；
（12）心力衰竭：肖组有1例占1.22%。
3、黄1组与黄2组比较：（见幻灯8）
（1）心血管：黄1组例占42.8%，黄2组例占44.38%；
（2）急腹症：黄1组51例，黄2组51例；
（3）中枢神经系统：黄1组15例，黄2组15例；
（4）尿路结石：黄1组14例，黄2组14例；
（5）风心病：黄1组13例，黄2组13例。
两组文献数据一个合计例，一个例，这可能是作者计算有误差。
4、黄1组和黄2组前各系统疾病构成比较：（见幻灯9）
（1）冠心病：黄1组：例；黄2组例；
心绞痛：黄1组83例；黄2组78例；
心肌梗死：黄1组61例；黄2组是64例。
（2）急腹症：黄1组是57例；黄2组51例；
胰腺炎：黄1组是33例；黄1组是30例；
胆囊炎：黄1组是17例；黄1组是15例；
肠梗阻：黄1组是7例；黄1组是6例。
（3）中枢神经：各15例；
脑卒中：黄1组是11例；黄1组是12例；
脊髓炎：黄1组是4例；黄1组是3例。
三、误诊分析
（一）冠心病
第一类误诊的疾病是冠心病，最易误诊——冠心病；后果最严重——心肌梗死。
1、解剖结构：由于AD多发生于胸主动脉后背侧,夹层管壁可压迫右冠状动脉,或撕裂的内膜瓣覆盖冠脉开口，可出现急性下壁心肌梗塞的心电图改变,临床上可酷似急性心肌梗塞,易被误诊为急性心肌梗塞。误诊的原因主要是主动脉夹层多发生于胸主动脉后背侧，夹层管壁可压迫右冠状动脉，或撕裂的内膜瓣覆盖冠脉开口，所以就很容易误诊为急性心肌梗塞。
这个图形就是显示左冠状动脉和右冠状动脉的开口的地方（见幻灯12）
2、病例：苏州大学附属二院7年内收治的74例AD，误诊9例；其中误诊心肌梗塞3例，心绞痛1例。
例一：因胸痛，做心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导ST段抬高,拟诊急性下壁心肌梗死；冠脉造影显示:右冠脉开口呈鸟嘴样,未见明显狭窄；主动脉造影：撕裂的内膜片覆盖右冠脉开口而确诊。
这个病历说明了为什么容易误诊，因为撕裂的内膜片覆盖了右冠脉开口。
例二：活动后出现压榨样胸痛,并向左上肢放射；心电图：房性早搏,Ⅱ、Ⅲ、avF导联有异常Q波；按急性心肌梗塞治疗无效，胸痛进行性加剧；进一步查体发现两上肢血压不等,左下肢血压为O,左股动脉搏动消失；超声心动图：主动脉根部扩大,直径64mm,主动脉瓣关闭不全,左室增大；胸部CT平扫及增强：升主动脉夹层延伸至降主动脉。确诊：主动脉夹层。
3、主动脉夹层误诊为心肌梗塞的原因：
（1）两病共性：都是老年人，都有胸痛，心梗是最常见的胸疼疾病。
（2）有心电图缺血或梗死的改变。
（3）有酶学升高。
鉴别：（1）无心梗动态变化。
（2）忽视主动脉夹层的体征、胸片的变化，这个就是容易误诊的原因。
4、主动脉夹层合并心肌梗塞：
医院报告AD误诊心肌梗塞9例，AD合并心肌梗塞3例。
例一：女，60岁。高血压10多年，不规则服药。因上腹部压榨样痛伴大量出汗3d入院。主动脉瓣区有Ⅲ级收缩期杂音；ECG：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7～V9呈QR型，ST段弓背抬高0.2～0.3mV，T波倒置，心肌酶显著升高。诊断为：急性心肌梗死（下壁、正后壁）。给予抗凝、扩冠，2d后；超声心动图：升主动脉增宽（直径40mm），升主动脉及主动脉弓管壁分离呈双层，左心室下壁节段运动异常。立即停用抗凝剂，1d后突然死亡。考虑为主动脉夹层破裂。
例二：男，68岁，因头晕、晕厥半天入院。高血压8年；查体：BP/70mmHg，心界向左扩大，心率52次/min，主动脉Ⅱ区可及Ⅲ级收缩期杂音。ECG：下壁、后壁心梗，心肌酶显著升高。诊断：急性心肌梗死。给予抗凝、扩冠，1d后突然休克，急查超声心动图：升主动脉夹层形成并累及无名动脉，1d后死亡。
（二）急腹症
1、AD容易误诊为急腹症的原因：
（1）急性上腹痛应包括胸腔疾病，如AMI,AD等。
由于胸部的内脏感觉神经和躯体神经共同交汇于T10-C2的后角,T10的体表感觉平面是脐水平。患者说感觉到腹疼，但是现在一般教科书上写譬如上腹疼要排除心肌梗塞，很少有写要排除主动脉夹层，有的教科书上写了，有的书上没写，这点大家要注意。
（2）误诊原因是根据片面的信息，轻率的作出诊断的结果。
要诊断根据非常确凿，再进行确诊，这样就能降低误诊几率。
2、病例：
例一：胰腺炎，男，40岁。初诉：因间断上腹痛50d入院。50d前因进食脂肪餐后出现持续撕裂样左上腹痛。
初查：医院查血淀粉酶U/L(Somogyi法,正常值40~U/L),尿淀粉酶U/L。初诊：急性胰腺炎。初治：杜冷丁及制酸治疗即缓解。
二诉：20d后又出现上述症状。二查：血淀粉酶U/L,尿淀粉酶U/L,为进一步诊治入我院。查体:腹平软,无固定压痛,肠鸣音正常。拟诊急性胰腺炎。对症治疗。症状明显缓解,但15d内多次复查血淀粉酶值(35~U/L),血脂肪酶(~U/L)、谷丙转氨酶(~U/L)、血淀粉酶及脂肪酶波动不定,与病情缓解不符。腹部CT:胰腺未见异常,主动脉夹层形成,累及降主动脉至左侧髂外动脉。诊断：主动脉夹层形成,累及降主动脉至左髂外动脉。治疗：急转血管外科治疗。
病例分析：初诊血淀粉酶U/L，而胰腺炎时血淀粉酶应该超过正常值的三倍；初治：杜冷丁及制酸治疗即缓解，这是假象；20天后又出现上述症状。二查：血淀粉酶U/L,也不够U/L，尿淀粉酶U/L,另外谷丙转氨酶它这么高，也不能用急性胰腺炎解释。为什么谷丙转氨酶会这么高呢，因为主动脉夹层波及到肝动脉，触及到肝动脉了要引起这个现象。腹部CT:胰腺未见异常,主动脉夹层形成,累及降主动脉至左侧髂外动脉。
二诊时主动脉夹层形成,累及降主动脉至左髂外动脉。二治时急转血管外科治疗。解释一下为何能治疗缓解？是因为主动脉夹层有四个痛，突然痛、前后痛、转移痛、发病时最痛这个特点。前后痛指又胸痛又背痛，有前后痛，如果又腹痛又腰痛那也是很严重的疾病；转移痛是胸痛又腹痛，是因为夹层已经分离出来；发病时最痛，发病完了以后慢慢好了，所以好多治疗缓解，其实不是治疗缓解，是自然缓解，这一点要特别注意。这个特点往往造成患者来的时候因主动脉夹层会很痛，后来缓解，然后这个病就放住了，再然后回家突然死了，所以这一点一定要注意。以下的病历都是这样的，为什么说缓解不是治疗缓解，而是自然病程，因为主动脉夹层一个破口了以后，但到后来第二个破口，但又回到主动脉，这个假腔里面的血就回到主动脉，这个痛是可以缓解的，这是主要原因。
本例因淀粉酶升高而诊断急性胰腺炎，但诊断依据不够确凿。血淀粉酶超过正常上限3倍，方可诊断胰腺炎，本例初始淀粉酶仅U/L，不够诊断标准，第二次血淀粉酶虽然是U/L，但谷丙转氨酶(~U/L)，不能用急性胰腺炎解释，而且血淀粉酶及脂肪酶波动不定,与病情缓解不符，故不能诊断为急性胰腺炎。误诊的原因主要是根据片面的信息做出诊断，而不是用确凿的证据做出的。底下都是这样的，片面的信息做出诊断，而不是用确凿的证据做出的。
例二：（医院）男，35岁，腹腔脏器穿孔。初诉：因上腹疼痛3小时入院，查体：腹部平坦，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛明显，肠鸣音1次/分。这是腹膜炎的体征。初查：腹部立位X线检查：肠管稍扩张，无膈下游离气体。初诊：急性腹膜炎（空腔脏器穿孔可能）。初治：当日做剖腹探查。术中腹腔内无明显渗出液、消化液及脓液，胃扩张明显，未见脏器穿孔。
二诉：术后仍腹痛不止。二查：为查明病因，准备行CT检查，但第二天突然出现意识丧失，呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡。
尸检：显示主动脉升弓部夹层（StanfordA型）破裂出血致急性心包填塞死亡。
例三：女54岁,胆囊炎，初诉：1小时前突感右上腹及脐周阵发性绞痛,向右肩背部放射。伴恶心、呕吐2次。突然性部位右上腹，脐周阵发性绞痛,向右肩背部放射，出现前面痛加后面痛特征。初查；B超示胆囊壁毛糙(轻度)。心电图非特异性ST-T改变。诊断胆囊炎，这个就是依靠片面的信息诊断的结果，胆囊壁毛糙就诊断为胆囊炎，这是不可取的。
初治：予甲硝唑、头孢哌酮等。腹痛曾一度缓解，缓解的道理不是真缓解，而是发病时最痛，到后来不痛了，这是自然病程缓解造成的。
二诉：5小时后绞痛加重,伴呕吐、腹泻4次。查血压/65mmHg。二查：腹部血管彩超检查示:脐上3cm处腹主动脉左前壁探及条带状强回声漂浮及真假两腔。探及条带状强回声漂浮这是撕裂的内膜瓣，真假两腔假腔内探及紊乱反向血流。二诊：腹主动脉夹层。二治：医院行磁共振检查，证实诊断。对症治疗2个月后好转出院。
分析：这个病医院，医院做出这样的诊断也不简单了，他根据B超能够怀疑到是AD，然后医院做磁共振检查，这很不容易。
例四：男59岁阑尾炎，初诉：突发腹痛，恶心、呕吐1天来诊。高血压21年,冠心病8年。查体BP/95mmHg,血压升高，右下腹压痛,反跳痛可疑（这个根据外科以阑尾炎不能除外，不能算很错，但人家是给予留观,抗炎治疗）。
二诉：次日化验:肌酐.6mmol/L,诊为急性肾功能衰竭,二查：急行腹部B超、CT检查,结果示腹主动脉夹层。二诊：腹主动脉夹层；二治：入院后抢救无效死亡。
分析：医院报告的，这个后来我们知道：腹疼加上急性肾功能衰竭，两个不相关的病变同时出现就要考虑血管病变，要考虑主动脉夹层。
例五：男61岁，胃炎，初诉：1周前晨起后突发胸痛、腹痛，为胸骨下段及剑突下隐痛，持续性疼痛，阵发性加重，伴出汗，恶心、呕吐胃内容物数次；初查：医院查肌钙蛋白I阴性，血尿淀粉酶正常，B超示肝胆胰脾未见明显异常，胃镜检查示浅表性胃炎，慢性食管炎，考虑为胃炎，这个就根据片面的信息做些诊断，初诊：胃炎；初治：给予对症处理后症状好转。你看这个症状也好转。
二诉：就诊当日早7:00再次突发胸痛、腹痛，伴腰背部隐痛，这个腹痛又加上腰背部痛，恶心、呕吐胃内容物，到我院急诊；二查：血压，右上肢/80mmHg，左上肢/70mmHg。腹部CT平扫：腹主动脉密度不均。增强CT检查：主动脉夹层(DeBakeyⅢ型)。主动脉造影：主动脉内膜破口位于主动脉弓降部，左锁骨下动脉远处。二诊：主动脉夹层DeBakeyⅢ型；二治：经皮植入主动脉内膜支架成功，封堵主动脉内膜破口，术后恢复良好。随访6个月，患者无胸痛、腹痛、腰背痛等症状。医院报告的。
例六：男46岁肠炎，初诉：突发腹痛、腹泻1天、伴恶心、呕吐。初查：便常规示白细胞5~8,红细胞2~5；初诊：急性肠炎,细菌性痢疾，初治：急诊留观，补液治疗；
二诉：突发呼吸心跳停止；二查：尸检证实为主动脉夹层,从主动脉起始部至腹主动脉分支处,全程未见破裂,死亡原因推测为心源性猝死。医院报道的。
例七：男71岁，胆道感染，初诉：突发右上腹痛4h,伴恶心、呕吐。高血压40年。BP/mmHg,巩膜黄染,右上腹压痛、叩痛明显；在这里考虑腹痛待查:急性胆道感染，
二查：入院后查腹部B超怀疑主动脉夹层,进一步行MRI检查示胸、腹主动脉夹层。二诊：胸、腹主动脉夹层；二治：医院拟行手术治疗,因手术风险较大,家属拒绝手术而行保守治疗,随访至今，病人健在，医院报告的。
3、分析：
（1）男6例女1例，说明男性发病率高；年龄35一例,46一例,50-71一例，说明老年人的疾病。
（2）3-7例都是突发性；突发性有高度怀疑，不是的也不能除外。
4、腹痛与病变部位
序号
症状
胸部
腹部
1
上腹痛50d
Ⅲ，降髂
2
上腹痛3h
A型
3
突感右上腹痛及脐周痛1小时，向右肩背放射
腹AD
4
突然腹痛1天，右下腹压痛
腹AD
5
突胸、腹痛，胸骨下段及剑下痛
Ⅲ型
6
突然腹痛，腹泻；猝死
A型
7
突然右上腹痛4h,
胸腹
腹痛与病变部位说明腹痛是胸腔疾病，第一例上腹痛，病变Ⅲ型，降主动脉到髂动脉；第二例上腹痛是A型，病变也在胸部；第三例、第四例腹痛是腹主动脉夹层；第五例突然胸、腹痛；第六例突然腹痛、腹泻，猝死；第七例突然右上腹痛。病变部位就2例在腹部，5例都在胸部，这点提示大家要看见，胸腔疾病症状也包括腹痛，这一点要明确。
5、7例误诊原因：
有淀粉酶增高误诊为胰腺炎；腹膜刺激征误诊为腹膜炎；胆囊壁毛糙先诊断为胆囊炎；右下腹痛考虑阑尾炎；胃镜显示轻度，胃炎考虑胃炎；腹痛、腹泻考虑肠炎；右上腹痛，巩膜黄染考虑胆道感染。这些应该说是医生的初步考虑，但是不能根据这个片面的信息来做些诊断，要符合诊断疾病的规律；证据一定要确凿。肠炎、阑尾炎不是特异性诊断，要排除其他疾病以后才能诊断；腹痛、腹泻就诊断为肠炎、阑尾炎不对，一定要排除别的病之后才能诊断。如果是一个腹痛、腹泻的老年人来就诊，就要先做心电图。B超提示胆石症胆囊壁毛糙，马上就诊断胆囊炎了，这个显然不合适，因为正常人也可能有。一定要仔细分析腹痛的原因，根据腹痛的特点来做诊断，不能根据做B超的结果做出诊断；也不能根据腹平片有液平就诊断为肠梗阻，这种诊断极可能还有别的病，腹膜炎、胰腺炎都可以有液平。
6、一、二查：
第一例一查生化，二查生化+CT确诊；第二例一查X线，剖腹或者尸检确诊；第三例一查B超：胆囊毛躁，二查B超有血管证据，医院的，医院做磁共振复查确诊；第四例二查B超跟CT；第五例先是胃镜，考虑胃炎，后来CT和主动脉造影；第六例先做血常规，突然死亡，后尸检确诊；第七例B超跟MRI。腹部确诊就是B超、CT和磁共振。
7、超声作用：
《罗森急诊医学》这本书是全国急诊医学会著，全国40多个急诊科参与翻译的，具有权威性的教科书，其对腹痛使用超声检查的描述如下：
床旁经腹和经阴道超声是极好的辅助检查，能缩短致命性腹盆腔病变的诊断时间。使用指征如下：
（1）确定子宫内妊娠，可把异位妊娠的误诊率有效降低1/2万以下。
（2）测量腹主动脉横径有助于确定是否存在腹主动脉瘤
（3）发现腹腔内游离液体提示出血，积脓或肠瘘情况
8、CT：
《罗森急诊医学》对腹痛病人使用CT检查描述如下：
（1）有些诊断是依据CT检查的意外发现而做出的。
这句话大家一定要记住，有些诊断是依据CT检查的意外发现而做出的，事先没有考虑到。
（2）老年腹痛患者的评估更加困难，CT很大程度上改变对患者的处理与治疗方法。
医院就根据这一论述，对一位诊断不明的病人做增强CT检查，结果发现肠系膜上动脉夹层。医院后，治愈。
（三）泌尿系疾患
病例：
例一：男63岁，肾绞痛因突发上腹部烧灼不适伴大汗淋漓、头晕1小时入院。继而烦躁,腰背部持续胀困不适,以左侧显著,无尿。腹部超声复查：左侧肾盂少量积水，再测血压：左上肢0/0；右上肢80/50。
复查胸片：纵隔增宽，2小时40分钟后猝死。讨论：主动脉夹层。
例二：女38岁,腰痛便血，因突发腰痛8小时，伴上腹不适、胸闷、呕血、便血入院。为什么是便血，主要是肠系膜动脉夹层，引起肠黏膜坏死。超声心动图：主动脉夹层；入院2小时后猝死。
例三：男41岁,腰痛伴肾功损伤，因持续性腰部酸痛伴恶心呕吐3天入院。当地查血肌酐umol/L血尿素氮6.17mol/L；入院查血肌酐umol/L、血尿素氮6.17mo1/L；血压下降心脏骤停；病理：stanfordA型，心包积血1ml。
（四）中枢神经系统疾患
病例：
例一：男性56岁，因突发腰部疼痛伴双下肢麻木2小时入院。腰椎CT检查：L5～S1椎间盘膨出压迫神经。血管B超检查：右侧髂动脉、股总动脉、股深浅动脉及腘动脉显示流速减低。初步诊断：（1）右下肢动脉供血不足原因待查；（2）腰椎间盘突出。经治第二天未见缓解，胸腹CT检查：主动脉夹层（StanfordA型），立即转心胸外科行主动脉弓置换术。
例二：女74岁，双下肢瘫痪，1小时前无诱因双下肢无力,逐渐瘫痪。高血压10余年。查体:血压：(双上肢)/70,(双下肢)0；胸椎12以下痛温触等浅感觉和深感觉消失,肌张力降低,双下肢肌力0级,疑脊髓出血、主动脉夹层,行磁共振检查。诊断：主动脉夹层DebakeyⅢ型。这是甘肃医院分析，双下肢病变：麻木、疼痛、无力，除作神经、骨科检查外，要查血管搏动。
（五）呼吸系统疾患
病例：女，24岁，误诊肺炎，1周来无明显诱因出现胸闷、气促,伴刺激性干咳,平卧时加重,医院行胸部X线检查示双下肺感染并胸腔积液,因按肺炎治疗，效果欠佳而转入我院。
查体：血压：左上肢/96、右上肢/80；胸片：双下肺感染并胸腔积液,降主动脉增宽；超声心动图及CT检查确诊：A型主动脉夹层。
诊疗：经治好转。
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