病例讲者：沈冬博士
副主任医师，肿瘤学博士，硕士生导师，江苏省青年医学人才；德医院访问学者；医院肿瘤科副主任；中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会青年委员；
江苏省康复医学会肿瘤康复专业委员会委员；江苏省免疫学会肿瘤免疫专业委员会委员；江苏省免疫学会青年工作委员会委员；吴阶平医学基金会营养学部精准营养专业委员会青年委员；江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会青年委员；江苏省医师协会临床精准医疗专委会姑息治疗学组委员；江苏省医师协会结直肠专业委员会青年委员
病例导师：茅卫东教授
主任医师、硕士生导师；医院肿瘤中心主任；中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专委会委员；中国医药教育协会腹部肿瘤专委会江苏基地副主任委员；江苏省免疫学会肿瘤免疫治疗专业委员会副主任委员；江苏省医学会肿瘤放射治疗学分会委员；江苏省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会委员；无锡市医学会化疗与生物治疗专业委员会副主任委员；无锡市医学会肿瘤分会副主任委员；江阴市医学会肿瘤分会主任委员；年加拿大麦吉尔大学附属蒙特利尔总院访问学者
病例诊断
1.患者周**，女性，69岁，PS评分1分，无吸烟史
2.-09-10因“突发言语不清伴右下肢麻木”医院就诊
3.-09-19查PET-CT：右肺上叶前段结节，FDG代谢轻度增高，考虑周围型肺癌；肺门和纵膈未见明显肿大和FDG摄取增高淋巴结
4.-09-24医院行“右肺上叶切除术”
5.术后病理：（右上叶）腺癌（中-低分化），微乳头亚型为主，部分腺泡亚型；胸膜（-）；淋巴结2/14见癌转移
6.基因检测（ARMS方法）：EGFG、KRAS、B-RAF、EML4-ALK融合基因均为野生型，未见突变
病史介绍
1.既往史：既往有“高血压”10年余，“糖尿病”5年余，-09有“脑梗塞”病史，-10-17因“左下肢深静脉血栓”行“下腔静脉滤器置入术”，其余无特殊
2.诊断：右上肺腺癌术后（pT2N2M0,ⅢA）；高血压2级（很高危）；Ⅱ型糖尿病；脑梗塞后遗症；下肢深静脉血栓
术后病理
1.大体：右上叶12*7*4厘米，胸膜光滑，切面见一灰白色病灶，直径2厘米，界清，质中，距胸膜0.1厘米
2.病理诊断：（右上叶）浸润腺癌（乳头为主型）；冰残未见癌累及
3.医院会诊：（右上叶）腺癌（中-低分化），微乳头亚型为主，部分腺泡亚型；胸膜（-）；淋巴结2/14见癌转移
-09-24
治疗经过
-11-14、12-08、-01-14、02-12予“培美曲塞mg+卡铂mgd1”化疗四周期
-11查CT：右肺上叶切除术后改变，局部胸椎转移，两肺小结节，转移不能排除
全身骨扫描：1.多发胸椎溶骨性转移，左第7肋骨转移可能性大；2.左股骨上段异常放射性浓聚灶，考虑良性可能大；右顶骨异常放射性浓聚灶，建议MR检查
年11月份骨转移，提示病情进展，PD提示病情进展
诊断：右肺腺癌术后Ⅳ期
进一步治疗
-11-11、12-06、-01-01、01-24、02-19、03-11予“紫杉醇mg+顺铂40mgd1-3”化疗，联合“贝伐珠单抗mg”靶向治疗6周期
-04复查CT提示病情稳定
-04-01至-04-26期间定期予“培美曲塞0.8gd1”单药维持化疗，联合“贝伐珠单抗mg”靶向治疗。（期间复查CT提示病情一直稳定）
定期予唑来膦酸4mg抗骨转移治疗
-04-28
患者-04-26化疗后出现Ⅳ骨髓抑制、心功能不全、肾功能不全、左侧胸腔积液、心包积液
基因检测
-05-04血液行NGS检测：检出EGFR罕见突变GS,RH
进一步治疗
-05-24至-09-24起予“阿法替尼30mgqd”靶向治疗联合贝伐珠单抗治疗
再次基因检测
-09-15血液NGS检测结果：血液ctDNA中EGFRGS消失，RH丰度大大降低，提示肿瘤负荷降低，与病情缓解一致。
患者目前病情稳定
-09-26，左侧胸腔积液、心包积液较前减少。人一般情况明显好转，PS评分4降到1
-09-26
点评
高广辉
同济大医院肿瘤科
博士、副主任医师
这是一个非常好的病例，治疗的很成功，IIIAN2期患者术后13个月出现复发双肺、骨转移，也符合既往III期患者8-14个月的PFS。患者一线治疗方案采用AVAPERL的模式，PFS超过了40个月，效果非常好，对患者的长期生存起到了非常重要的作用。这个患者经过长期的维持治疗获益明显，但同时也看到长期维持治疗后出现了很严重的不良反应（IV度骨髓抑制、心功能不全、肾功能不全），再加上病情进展后PS评分很差（PS4分），只能以最佳支持治疗。
幸运的是这个患者经过及时的二代测序发现了EGFR的罕见突变，通过阿法替尼+贝伐单抗联合治疗，获得了不错的治疗效果（PFS超过4个月），再次NGS也提示之前的罕见突变发生了变化，和临床患者的症状缓解相符。就像NCCN指南一直建议的，采用广泛的基因检测来指导患者的治疗，以期使患者得到最佳的治疗机会。通过这个病例告诉我们治疗规范化和采用广泛的基因检测的重要性，患者才能获益最大化。
点评
杨陵懿
医院呼吸与危重症医学科副主任医师
谢谢病例讲者及导师为我们带来了一例非常精彩的，也是非常成功的治疗的病例分享。
这个患者是一个右肺腺癌IIIA期术后的患者，术后对手术标本行ARMS法检测，当时在年，我们也知道那个时候，我们基本采用的是ARMS、RT-PCR法检测技术，基本就测到EGFR、ALK两个基因，像本病例当中，测到4个基因，在当时已经是比较全面的了，但遗憾的是，该患者并未检测到相关驱动基因阳性。该病例术后常规予以培美曲赛含铂方案的术后辅助化疗4次。年11月出现骨转移，肺内转移，考虑病情进展，首先一线方案采取的是紫杉醇含铂联合抗血管生成药物贝伐珠单抗，评估稳定后继续采取培美曲赛联合贝伐珠单抗的方案，一共获得的41个月的PFS，对于IV期患者，非常的不容易。
这个患者能够取得如此长的第一个PFS，得益于化疗联合贝伐珠单抗。研究证实在一线治疗中将贝伐珠单抗联合用于含铂的双药化疗，显著提高了总生存期（OS）和无疾病进展生存期（PFS）。其中，在中国人群中进行的BEYOND研究显示贝伐珠单抗与含铂紫杉醇的一线化疗方案联用时将晚期非鳞的NSCLC的中位生存期提高到超过24个月，这个患者PFS就达到41个月，也为我们在一线化疗联合抗血管生成应用于无驱动基因的非鳞非小细胞肺癌增加了治疗信心。
在年的4月，患者再次出现病情进展，心包积液，胸腔积液，PS评分达到4分，同时出现重度骨髓抑制，其实结合患者当时的病情爆发进展，我们也不能排除骨髓受累。在这种情况下，二线化疗以及免疫治疗均不合适。此时又再次对患者进行了NGS检测，NGS检测可进行液体活检，在患者一般状况极差的情况下，该患者未在进行二次活检，直接血液标本即做出了EGFR罕见突变GS,RH。EGFRGS位点的突变，确实非常罕见，有报道其在接受一代EGFR-TKI治疗的NSCLC人群中的出现频率为0.43%，体外细胞实验显示该位点对二代EGFR-TKI阿法替尼敏感，而对于RH的出现也是极为少见，以往检测均发现其均伴随其它EGFR激活变异的出现，同时对一代EGFR-TKI不敏感。对于EGFR-TKI的少见突变，例如LQ等，均体现出对于二代EGFR-TKI的良好效果，本例患者经使用阿法替尼后，病情评估为PR，又再次取得了第二个PFS。
从这例患者当中，我们看到了，通过年的ARMS法检测技术未发现驱动基因突变的患者，在病情进展后通过NGS技术为患者找到了驱动基因，从而绝处逢生。这个也提醒我们对于既往检测技术未测到驱动基因阳性的患者，当病情进展后，仍然不能放弃再次检测，通过新的NGS检测技术，最好能够是二次活检标本，让患者不至于错失后续治疗及生存的机会。
点评
许攀峰
浙江大医院呼吸内科
博士、副主任医师
该病例充分证明精准的基因检测，靶向诊疗对晚期非小细胞肺癌治疗的价值，在用NGS检测到罕见突变后，用阿法替尼治疗给患者带来了很多明显的临床获益。
关于燃石医学
燃石医学（纳斯达克代码：BNR）成立于年，专注于为肿瘤精准医疗提供具有临床价值的二代基因测序（NGS），业务及研发方向覆盖三大领域：肿瘤患病人群检测、癌症早检以及肿瘤基因组大数据生态圈。
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