静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，为恶性肿瘤的常见并发症。恶性肿瘤可以引起静脉血栓、动脉血栓、血栓性静脉炎，还可引发非感染性血栓性心内膜炎等弥散性血管内凝血，最为常见的是引起VTE，尤其是下肢深静脉血栓形成(DVT)发生率高。VTE作为癌症患者的主要并发症之一，发生率为4％～20％，并且常成为导致癌症患者死亡的重要原因。
恶性肿瘤相关性血栓的危险因素
肿瘤相应的治疗措施如中心静脉置管、手术、化疗等会导致血管内皮细胞损伤、黏附分子增多，使血细胞相互黏附并释放促凝物质，形成高凝状态进而形成血栓性疾病。癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。
与肿瘤高凝状态相关的危险因素肿瘤患者高凝状态的发病机制十分复杂。肿瘤可以通过多种途径促进高凝状态的形成，包括急性期反应、血液动力学改变(如卧床导致淤血)、组织坏死及蛋白质代谢异常，都会有助于凝血的激活，但是关键的作用是由于肿瘤细胞特殊的促凝机制。肿瘤细胞常表达一些凝血相关因子，如组织因子(TF)、肿瘤粘蛋白(tunlormucins)等，都可在肿瘤高凝状态中起重要作用。肿瘤细胞分泌的粘蛋白、糖化分子可以作为选择素家族的配体，促进血栓形成。另有研究表明肿瘤细胞分泌类肝素酶(heparanase)，促进肿瘤细胞、血管内皮细胞分泌组织因子，促进凝血。总之，肿瘤细胞可以释放多种细胞因子，均参与促进血管内皮改变及血管生成，从而导致肿瘤患者处于高凝状态。
与手术相关的危险因素在癌症患者手术前后的血液凝固性变化中发现。患者手术后Fib和D一二聚体浓度增加，凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间缩短。血浆纤维蛋白原降低。说明癌症患者外科手术治疗后血液呈高度易凝状态，极易形成静脉血栓。且癌症患者接受手术治疗相比非癌症患者的术后静脉血栓栓塞的风险增加2倍，且这种高风险可以持续到术后7周之久。
与化疗相关的危险因素癌症患者化疗后常有恶心、呕吐、腹泻等消化道反应。故不愿进食、饮水，导致血液黏稠，呈高凝状态。此外，化疗药物对血管内皮有明显的损伤性，可引起血管纤维化和血管内皮损伤，导致肿瘤患者容易出现血栓。疗和类固醇药物治疗时。其VTE形成的风险显著增加。有些报道指出，当患者联合使用蒽环类和免疫调节剂为基础化疗方案治疗时，其静脉和动脉血栓形成的风险增加。还有报道指出，以顺铂为基础的化疗可增加癌症患者血栓形成的风险。据此推测患者主动脉血栓形成可能为以铂类为基础的化疗和恶性肿瘤本身共同作用的结果。
与分子靶向治疗相关的危险因素相比传统的化疗药物而言。新的抗肿瘤靶向药物具有更明显的促血栓形成能力。一些文献表明，在以吉非替尼为基础的抗表皮生长因子受体的治疗过程中，患者血液呈现高凝状态。并形成了上腔静脉肿瘤血栓。此外，贝伐珠单抗所致静脉血栓栓塞的风险呈非剂量依赖性：在贝伐单抗低剂量每周为2.5mg/kg，ⅥE的相对危险度为1.31(P=0.)；高剂量每周5.0mg/kg，VTE相对危险度仍为1.31(P=0.04)。多种研究表明，分子靶向药物在治疗肿瘤过程中亦可引起患者静脉血栓形成。
与PICC置管相关的危险因素近年来，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)广泛应用在肿瘤化疗、长期静脉营养等领域。因长期携带也可能存在一些并发症，其中导管相关性血栓形成是最严重的并发症之一。引起的相关性血栓发生率差异较大,为2.47%～38%。置管深度是术后并发导管相关性血栓的危险因素之一。导管留置时间延长，并不一定增加血栓形成的风险，若无并发症，PICC导管可长期留置。虽然，PICC置管为肿瘤患者化疗提供了方便，但其所带来的并发症不容忽视。
恶性肿瘤相关性血栓的诊断
VTE的诊断应该包括：详细的病史和体格检查。全血细胞计数(包括血小板计数和分类)，凝血酶原时间，活化的部分凝血酶时间，肝、肾功能检查以及影像学检查(如多普勒静脉超声检查、血管造影检查、磁共振成像及肺血管造影等)。
临床表现恶性肿瘤患者存在多种发生VTE的危险因素。当出现肢体不对称肿胀、大腿或腓肠肌部位不适、静脉走行部位压痛、浅静脉扩张等临床表现时应高度警惕DVT；若出现原发不明的呼吸困难／低氧血症、晕厥、低血压/休克、心脏骤停、或胸痛、咯血，X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，应考虑PTE的可能。
辅助检查目前，用于检测患者凝血功能的方法有：检测凝血因子被激活后在血浆中出现的标志物，包括凝血因子活性形式、凝血酶原裂解产物、纤维蛋白原水解产物。大多数恶性肿瘤患者中血浆纤维蛋白肽A(FPA)、血浆凝血酶原片段1+2(Fl+2)、凝血酶抗凝血酶复合物、纤溶酶抗纤溶酶复合物(PAP)和D-二聚体存在异常。血浆D-二聚体是反映继发性纤溶亢进的指标，是唯一一项反映凝血和纤溶的分子标志物。
静脉血栓主要依靠多普勒超声、血管造影等方法，必要时也会应用放射性碘标记的纤维蛋白原等定位特殊部位静脉血栓。若无阳性发现，对疑诊VTE的患者可进一步选择CT肺动脉造影及静脉造影(CTPA+CTV)。
恶性肿瘤相关性血栓的防治
治疗目的①避免致命性的肺栓塞；②减少短期内功能障碍；③预防VTE复发；④防止产生后遗症，如血栓后综合征(PTS)、慢性血栓栓塞性肺动脉高压；⑤将抗凝治疗期间继发性出血风险降低到最小程度。
治疗方法肿瘤患者VTE治疗主要是抗凝治疗，另外还有其他一些急性血栓治疗方法，包括系统溶栓、导管引导溶栓、血栓机械切除术、腔静脉滤器植入等。血栓栓塞性疾病治疗主要是针对栓塞病因的治疗，主要包括一般处理，如连续监测生命体征、血清酶学、血气分析，进行心电图检测，迅速高流量吸氧，镇静、止痛、解痉或溶栓处理，降低迷走神经张力，如有心衰或休克时则实施抗心衰或抗休克治疗。另外还有针对原发肿瘤的治疗，包括有计划、合理地进行放、化疗或手术等。
相关性预防目前NCCN指南推荐，对于择期手术的癌症患者，推荐患者手术后预防血栓治疗至少7～10d，其中VTE的高危患者预防性治疗可延长至术后4周；对于接受抗癌化疗的非卧床患者，目前国际上一致认为不推荐进行常规抗血栓预防治疗，可依据患者自身状况，进行个体化血栓形成风险评估；对于中心静脉导管，临床上不需要保留的，可取出，并抗凝至少3个月，临床需要保留且没有抗凝禁忌者，可暂不取出导管，持续抗凝至导管取出后至少3个月；导管保留使症状加重或有抗凝禁忌时，应取出导管。
思考
预防静脉血栓栓塞性疾病的发生尤为重要。从事肿瘤临床的医师应掌握和了解正确的肿瘤栓塞的相关知识，正确地认识栓塞的临床表现，对于肿瘤的诊断，发生紧急情况时制定正确的治疗措施、改进治疗手段、提高肿瘤患者生活质量、延长其生命具有重要的实际意义。同时，要对血栓形成的高危人群给予高度重视，密切观察其病情变化，尽可能降低静脉血栓栓塞性疾病的发生。
来源：《肿瘤医学论坛》期
作者：医院全军肿瘤诊治中心屈淑贤谢晓冬
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