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来源:介入并发症群
收稿日期:-07-13
本期主持
医院
男，57岁。8个月前因下壁AMI住院行PCI，右冠植入一枚支架。无特殊不适，一直双抗治疗。
一小时前饮酒后（约半斤白酒）憋气，随即恶心，呕吐一次，胃内容物。且憋气逐渐加重，出冷汗，来院。
既往有高血压史，无糖尿病。测血压/80mmHg，呼吸35次/分。强迫端坐位，双肺少许干啰音。心脏、腹部未闻风杂音。双足背动脉搏动正常。
心电图如下：
查D2聚体、肌钙蛋白正常。
虽经吸氧、利尿、平喘，病情仍渐加重。喘憋、冷汗更重，腹部肌肉紧张。无腹痛。
复查心电图：
床旁胸片排除气胸。
床旁心脏B超，图像探测不满意。但看到心脏不大，能排除心包积液。
你考虑什么诊断？
这时，病人家属又拿来了8个月前病历，心电图、心彩如下：
入院三小时左右，症状仍然较重，血压有下降趋势，低时90/70mmHg，HR次/分左右。
反复查体发现左侧呼吸音稍低，腹胀、腹肌更紧张。冷汗频频。
做CT！
能平躺5秒就行。
等CT时的思考：
1、严重的喘憋，冷汗，胸痛不明显。为什么？
2、急性胸痛的三大原因（心梗、主A夹层、肺栓塞）能排除吗？
3、气胸能排除吗？
4、去lCU呼吸支持？
CT（救命的CT）：
结果：纵膈气肿！左侧胸腔积液。食管破裂？
手术后病情渐好转。
手术证实"食管破裂”！
术后体会：
1、此病人很像AMl，尤其胸导联高尖T波，而误导医生。1~2小时内反复查无明显变化。让人稍稍放心。直到家属拿来原来心电图才能真排除。
2、心电图与8个月前比较肢体导联QRS电压降低，与纵膈气肿直接有关。
3、病人呕吐仅一次，且无明显胸痛，食管破裂难以理解。或许是有偶然因素。
4、入院反复查体，左侧呼吸音低。与CT的左侧少量胸腔积液相符。
5、心脏B超找不到理想声窗，以至看不清心脏大血管，这是由于纵膈内、心脏前有气体阻挡所至。之前仔细查体时，心界缩小，也是此故。
6、如此严重的喘憋、端坐呼吸，双肺的体征又太少。症状与体征不匹配。症状的形成与胸膜刺激、纵膈内气肿压迫心房、胸水（应该是胃内容物进入胸膜腔）。
总之：万事皆有因。病理生理与病理解剖是疾病之核心。
DrKing道金医学
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本期编辑
杨斐
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