一、病史简介
患者
男性，64岁，浙江人，于.02.04入医院感染科。
主诉
发热1周。
现病史
患者1周前无明显诱因下出现发热，自测最高体温39.1℃，伴气急，休息后可缓解，无咳嗽咳痰，无畏寒寒战，无恶心呕吐，无头痛头晕，无腹痛腹泻，无夜间阵发性呼吸困难，在家自服消炎药后（具体治疗药物不详），上述症状无明显改善。近1周来，患者间断有发热情况存在，未监测体温变化，未重视，医院就诊。
今出现胸闷气急，仍有发热，遂至我院就诊，查血常规+SCRP提示：白细胞17.29×10^9/L，高敏C反应蛋白.96mg/L。胸腹部CT提示：双肺感染性病变伴双侧胸腔积液。为进一步诊治，拟“社区获得性肺炎，重症”收住入院。
患者自起病以来，嗜睡，精神软，胃纳一般，睡眠一般，二便如常，近期体重未见明显增减。
既往史及个人史
既往有糖尿病病史10余年，长期使用胰岛素控制血糖；患者为工地建筑人员，已婚离异，育有1子，其他无殊。
二、入院检查
体格检查
T39.1℃，P次/分（房颤心律），R35次/分，BP/91mmHg。嗜睡状态，精神软，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大。颈软，胸廓无畸形，呼吸急促，两肺呼吸音粗，双肺闻及少量散在湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy＇s征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，病理征阴性。
实验室检查
.02.04（我院）查血常规+SCRP：白细胞17.29×10^9/L，中性粒细胞百分数94.6%，红细胞计数5.12×10^12/L，血红蛋白g/L，红细胞压积42.9%，血小板计数×10^9/L，高敏C反应蛋白.96mg/L。血气分析提示：PaO.3mmHg；PCO.3nnHg；氧合指数55。
辅助检查
.02.04（我院）胸腹部CT：1、提示双肺感染性病变，双侧胸腔积液；心影饱满，主动脉及冠脉钙化斑，心包略增厚，请结合临床建议治疗后复查。2、提示回盲部周围少许渗出，阑尾周围脂肪间隙略模糊，少许渗出？左肾结石，双肾周少许渗出，请结合临床复查。3、脂肪肝，前列腺钙化斑。心电图提示房颤心率。
三、临床分析
病史特点
患者老年男性，因“发热1周”入院。既往糖尿病史10余年，血糖控制情况不详。患者院外反复发热，最高体温39.1℃，伴气急。入院查体：T39.1℃，P次/分（房颤心律），R35次/分，BP/91mmHg。储氧面罩吸氧（10L/min），SPO-85%，神志清，精神软，口唇无紫绀，呼吸急促，两肺呼吸音粗，双肺闻及散在湿啰音。辅助检查：炎症指标高，肺部CT提示双肺感染性病变，双侧胸腔积液；心电图提示房颤心率。
目前主要诊断：1.社区获得性肺炎，重型；2.呼吸衰竭；3.2型糖尿病；4.心房颤动。
鉴别诊断
1.自身免疫疾病：常有多系统累及，呼吸系统主要表现为刺激性干咳、气急，伴低热，合并感染时可出现高热，合并有皮肤、关节等肺外病变，肺部可闻及Velcro啰音。目前患者病史、辅助检查结果暂不支持自身免疫疾病累计呼吸系统。
2.肺炎，相关的病原体诊断考虑如下：患者院外发病，无疫区接触史，首先考虑社区获得性肺炎常见病原体，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体等病原体。
患者为在建筑工地工作，可能存在条件下致病病原体感染可能：
a.耶氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystisjiroveciipneumonia，PJP）：常见于HIV、血液系统肿瘤、使用糖皮质激素和免疫缺陷的患者，主要表现为发热、干咳，伴呼吸困难，典型胸部影像学特征为双侧弥漫性的间质浸润。传统的确诊方法主要依赖于痰液或支气管肺泡灌洗液（BAL）显微镜下形态学检查，目前更多采用包括mNGS在内的核酸检测，敏感性较高。
b.侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfection，IPFI），是指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管支气管和肺部的侵犯，引起气道粘膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散到其他部位。但需要注意的是，IPFI不包括真菌寄生和过敏所引起的肺部改变，分为原发性和继发性两种类型。原发性肺部真菌感染是指免疫功能正常、有或无临床症状的肺部真菌病；继发性肺部真菌感染是指伴有宿主因素和（或）免疫功能受损的真菌感染，后者在临床上常见。常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要指毛霉）等。
c.病毒感染：患者发病1周，胸闷气促为主要表现，无明显鼻塞流涕、头痛乏力、肌肉酸痛等症状，急性呼吸道病毒如流感病毒、鼻病毒和腺病毒感染可能性存在。确诊有赖于抗原抗体检测、病毒培养或核酸检测。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
.02.04
患者感染科住院，治疗上予注射用美罗培南1克q8h静滴联合莫西沙星氯化钠注射液0.4克QD静滴抗感染。入科1小时，氧合低下，HR次/分，BP/84mmHg，储氧面罩吸氧（10L/min），SPO%，R25次/分，呼吸费力明显，遂转入ICU。
入ICU诊断：1.重症肺炎呼吸衰竭；2.急性呼吸窘迫综合征；3.2型糖尿病；4.心房颤动。
转入后予无创呼吸机辅助通气、俯卧位通气；同时送检血培养、痰培养、呼吸道相关病原学检查、结核相关检查、TORCH、G+GM试验等相关可能的病原学检查，继续予美罗培南联合莫西沙星抗感染治疗，并加强祛痰化痰及振动排痰。经过治疗，夜间患者氧合情况较前改善，SPO%左右。
.02.05
第二天行床边纤支镜及肺泡灌洗，送检肺泡灌洗液mNGS。
.02.06
mNGS结果提示嗜肺军团菌、咽峡炎链球菌，但是患者的痰培养、呼吸道病原学检查及结核等相关检查均提示阴性。继续予美罗培南及莫西沙星抗感染治疗。
患者每日俯卧位通气，无创呼吸机及经鼻高流量辅助通气，SPO2基本维持在88-95%左右，大循环整体波动不大。但患者逐渐不能耐受长时间俯卧位通气；复查胸片肺部感染较前好转不明显，且有进展。
.02.07
夜间患者气促明显，持续无创呼吸机辅助通气（FiO%，PEEP8cmH2O，PC18cmH2O）下，氧饱和度90-92%，血气分析氧分压低，氧合指数仅70-80，口唇紫绀明显，烦躁不安，全身大汗，心率最快次/分，房颤心率，血压偏高，有发热，体温最高38.8℃，予以行气管插管接呼吸机辅助通气。充分镇静镇痛后，继续行俯卧位通气。这期间患者胸片提示肺部感染进展，炎症指标呈下降趋势，氧合改善。
.02.13
痰培养提示鲍曼不动杆菌（全耐药），但患者整体感染指标较前好转，予抗生素降阶梯，停用碳氢酶烯，改舒普深2.0gq8h继续联合莫西沙星抗感染。
.02.15
整体氧合改善，循环波动不大，停止俯卧位通气。
.02.16
患者呼吸功能锻炼成功，顺利拔除气管插管，改间歇无创呼吸机辅助或经鼻高流量吸氧。氧浓度40%左右，SPO%。
.02.22
患者肺炎情况明显改善，转呼吸内科进一步专科治疗。
转出诊断：
1.军团菌肺炎重症肺炎呼吸衰竭；
2.急性呼吸窘迫综合征；
3.2型糖尿病；
4.心房颤动。
五、经验与体会
本例患者在ICU获取呼吸道标本后同时送传统微生物检测与mNGS测序，mNGS大大优先于传统分离培养方式获得病原体，且传统分离培养未检出军团菌。值得指出的是，由于宏基因组的二代测序技术（mNGS）的推广应用，使得病原学结果的获得变得更加及时且准确，对于早期指导临床目标性抗感染治疗功不可没。另外，mNGS还可以同时识别多种病原体，对于混合感染的诊断具有重要意义，包括部分病毒如CMV和EBV。
参考文献
[1]MiaoQ,etal.MicrobiologicalDiagnosticPerformanceofMetagenomicNext-generationSequencingWhenAppliedtoClinicalPractice.ClinInfectDis.Nov13;67:S-S.
[2]宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识；中华急诊医学杂志，年2月第28卷第2期.
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