病例介绍
一般情况
-12患者黎某，女，73岁，G4P3A1（孕4生3流1），绝经20年。既往史：年乳腺癌，左股骨头置换术后，高血压、糖尿病、冠心病。家族史：无。主诉
“腹胀、腹痛3月”。体检
全身浅表淋巴结（-）。胸部：乳癌术后改变，胸水（+）。腹部明显膨隆，腹水征（+），腹部触诊不清。妇检：外阴未见明显异常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫直肠陷凹可见片状增厚，可疑种植灶，直肠前壁可疑受累。检验
CA：U/mlCA：U/mlHE4＞pmol/L影像
PET/CT：卵巢癌伴大量胸腹水。（附后）病理
穿刺活检：恶性肿瘤，分化差的癌可能性大。PET-CT
-03胸腔积液；腹腔积液；盆腔积液；腹盆腔腹膜多发病灶代谢活跃，双侧胸膜局部增厚代谢活跃，考虑转移；右侧附件软组织密度肿物，2.7*3.1cm，代谢活跃，考虑卵巢癌。诊断
-.卵巢癌IVA期；2.右乳腺癌术后；3.高血压病；4.2型糖尿病；5.冠心病；6.左侧股骨头置换术后。化疗（NACT）
-03-29~-05-23脂质体紫杉醇mgivd+卡铂mgivd化疗三程。CT
-06颈胸腹盆CT（平扫+增强）盆腔软组织影，符合卵巢癌。腹膜、大网膜、肠系膜增厚，考虑腹腔种植转移。双侧肋胸膜不均匀稍增厚，请随诊。腹腔少许积液；双侧胸腔少量积液。右乳术后改变，未见肿瘤复发征象。IDS
中间型肿瘤细胞减灭术：全子宫+双附件切除+腹膜剥离+双侧输尿管松解+肠粘连松解术手术。（满意减灭）化疗
顺铂mgip+脂质体紫杉醇mgivd。病理诊断
-06-17腹腔冲洗液：涂片见异型细胞，形态符合恶性肿瘤细胞，考虑为腺癌细胞。1（直肠旁结节）镜下：脂肪结缔组织中见低分化腺癌浸润，结合免疫组化结果，符合高级别浆液性癌。2（子宫、双附件）镜下：形态符合高级别浆液性癌，癌组织侵犯双侧卵巢及输卵管，可见脉管内癌栓及神经束侵犯，子宫壁肌层中可见脉管内癌栓；宫颈粘膜慢性炎；萎缩性宫内膜。免疫组化：CK7（+），CA（+），Pax-8（+），WT1（+），p53（80%+），p16（+），ER（80%+），PR（5%+），NapsinA（-），Ki-67（约40%+）。化疗
-06-24~-10-08-6-24力朴素+顺铂化疗一程。-7-17力朴素+卡铂化疗一程。-08~10力朴素+卡铂+安维汀化疗三程。基因检测
-07-10CT
-11颈胸腹盆CT（平扫+增强）卵巢癌术后，子宫及附件缺失，局部未见明确肿瘤复发征象。肝包膜、脾包膜、前腹壁腹膜不均匀稍增厚，考虑种植转移，较前变大；大网膜、肠系膜密度增高，多发索条、条片状影，范围较前增大，考虑腹膜转移。双侧肋胸膜稍增厚，较前变化不大。腹腔少许积液，较前变化不大。化疗
-11-18多美素+Bev+特瑞普利单抗化疗一程。-03-23多美素+Bev+特瑞普利单抗化疗一程。-04-22~07-01四程白紫+Bev+替雷利珠单抗。CT
疗效评估：PR-03-26-07-30卵巢癌术后：子宫及附件缺失，局部未见明确肿瘤复发征象。肝包膜、脾包膜、前腹壁腹膜稍增厚，考虑种植转移，较前好转。大网膜、肠系膜密度增高，多发索条、条片状影，考虑腹膜转移可能性大，范围较前缩小。双侧肋胸膜、叶间裂胸膜增厚，较前缩小、减少，考虑转移。基因检测
-06专家点评
郑敏，中山大学肿瘤防治中心妇科肿瘤主诊教授；宫颈癌专业大PI主任医师、博士生导师；医院协会肿瘤防治管理专业委员会肿瘤生物治疗学组常委；华南肿瘤学国家重点实验室学术委员会委员；广东省抗癌协会妇瘤分会委员；中国致公党广东省医疗卫生委员会委员；广东省中国医师协会妇产科盆底协会委员会委员；教育部回国留学人员基金评审专家；国家自然科学基金评审专家；广东省专项基金评审专家；广州市卫生局专家委员会评审专家；长期以来主持多项国家自然科学基金面上项目及省自然科学基金重点项目研究，开展卵巢癌和宫颈癌发病机制以及发病有关特异性分子标志物的研究工作。本例患者8年前曾患乳腺癌，后诊断为卵巢癌，且为晚期，已经发生多处转移并伴有积液，较难实现满意减瘤，并且由于该患者年龄较大，可能无法耐受，故采取新辅助化疗后行中间肿瘤细胞减灭术。术后给予含铂化疗，疗效不佳，仍出现种植灶转移并有增大，尝试PLD+贝伐+PD-1联合方案，给予一程治疗后CA与CA15-3好转，四月后患者复诊给予同样的方案治疗亦未能抑制病情进展。这可能与患者基因检测未检出与靶向药物相关变异，肿瘤突变负荷低，微卫星稳定有关。在患者几乎无药可用的情况下，改用白紫+贝伐+替雷利珠单抗联合方案4程后，达到PR，盆腹腔转移灶较前好转并且范围缩小。替雷利珠单抗是百济神州首款在国内获批上市的自主研发抗癌新药，与其他抗体相比，替雷利珠单抗最大的不同在于其在恒定区进行了改造，去除了和FcγR受体的结合能力，使其不再能够与具有Fcγ受体的II型巨噬细胞结合，巨噬细胞因此就不会再攻击T细胞，从而消除或至少是减少了对免疫治疗效应的不良影响。病例思考
高春英，85年毕业于白求恩医科大学，从事妇科肿瘤工作34年，医院妇瘤一科主任；兼任中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委，中国肿瘤临床学会（CSCO）妇科肿瘤专业委员会委员，中华医学会肿瘤学分会妇科肿瘤专业委员会委员，吉林省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员，吉林省健康管理学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，吉林省研究型学会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，吉林省中医药学会妇科专业委员会副主任委员、吉林省医学会妇产科分会常委，吉林省医师学会妇产科分会常委，吉林省医师学会肿瘤学分会常委，《国际肿瘤学杂志》特约审稿专家等职。先后撰写了学术论文50余篇，参与撰写《妇科常见病诊断与治疗》、《肿瘤诊断与康复》等7部专业学术论著，承担和参与科研课题10余项。本例患者为BRCAwt，这部分卵巢癌患者在所有患者中占比75%，预后较差。但随着贝伐珠单抗、PARP抑制剂、免疫检查点抑制剂等新型药物的出现，卵巢癌的治疗策略也发生了很大的变化。从该例患者的治疗过程可以看出，即使不具备相关致病突变，对于极其难治的晚期卵巢癌BRCAwt患者，化疗联合抗血管生成药物和PD-1的治疗方案也能够控制疾病进展，为患者带来生的曙光。目前，PD-1在复发性或耐药性卵巢癌中的应用，正一步步探索、一点点深入，期待免疫治疗在卵巢癌日后的研究当中，取得更多的成绩。在线交流获取更多医学信息欢迎扫码加入妇产科在线免费学术资源共享