病例信息
患者，男，69岁，10余天前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰症状，多为白粘痰，不易咳出，量少，呈阵发性，以夜间明显，起始未予特殊重视及治疗，后胸闷加重，多于下午4点左右出现寒战不适，伴乏力，遂来我院治疗。患者既往有冠状动脉植入手术史1年，规律服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片、匹伐他汀钙片。门诊查胸部CT示：肺气肿伴两肺感染，两上肺结核可能，右侧胸腔积液伴右肺压缩性肺不张。初步诊断：右侧胸腔积液性质待查，结核性胸膜炎？冠状动脉支架植入后状态。
入院后，完善相关检查，行右侧胸腔闭式引流术，诊断性给予乙胺吡嗪利福异烟片抗结核治疗，继续使用阿司匹林肠溶片与硫酸氢氯吡格雷片双抗治疗，匹伐他汀钙片调脂治疗。5天后，复查生化指标，发现血尿酸由入院时umol/L升高至umol/L。
用药监护
1、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺主要在肝脏代谢，故在服用过程中通常会发生转氨酶升高，高于正常范围的上限。在刚开始治疗的前几周可能会出现肝功能紊乱，但无需中断治疗，在治疗的第三个月会自然恢复到正常范围。服药期间，应定期复查肝功能。该患者复查肝功能，转氨酶无异常，暂不需处理。
2、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺可导致血尿酸水平升高，有痛风病史的患者应慎用。服药期间定期检查血尿酸，当患者有痛风性关节炎时应停药。小剂量阿司匹林（75-mg/d）抑制肾小管排泄尿酸，也可使血尿酸轻度升高。患者于一年前因急性心肌梗死行冠状动脉支架植入术，使用阿司匹林与氯吡格雷双抗治疗已一年有余，建议停用阿司匹林。
3、利福平是细胞色素P系统的有效诱导剂，对CYP3A4、CYP2C9，CYP2C19和CYP等存在诱导效果，对CYP3A4的诱导作用最强，对CYPlA2的诱导作用最弱。匹伐他汀钙片几乎不被肝的药物代谢酶P代谢（CYP2C9有很少的代谢），故利福平对其影响较小。氯吡格雷为前体药物，需经细胞色素P酶系代谢活化。利福平为细胞色素P诱导剂，可升高氯吡格雷血药浓度，增强其抗血小板活性。因此，用药期间，应严密观察患者有无出血体征。
4、临床药师同时对患者进行健康教育，建议患者饮食应以低嘌呤食物为主，多饮水，戒烟限酒，适量运动。
通过该患者的药学监护，临床药师在临床中充分利用自身所掌握的专业知识，提高了药物治疗的参与度，在药物不良反应的监测与治疗中发挥了作用，体现了药师价值。
编辑/张利高希衡任洪豹审核/医院药剂科主办预览时标签不可点