胸腔积液是临床上的常见体征，可以有多种原因引起。当接诊到胸腔积液患者后，首要的问题是对造成胸腔积液的病因进行诊断。多种疾病可以引起胸腔积液，比如心力衰竭、肺部恶性肿瘤、肺炎和结核性胸膜炎。对于结核性胸膜炎的诊断，目前的诊断金标准包括：痰涂片或胸腔积液抗酸染色、结合杆菌培养和胸腔镜取组织活检，但这些诊断手段或多或少有些缺陷，比如：抗酸染色虽然特异性高但敏感性差；结核杆菌培养周期太长；胸腔镜检查属于有创检查，其准确性受个人经验影响。因此，从实验室标志物的角度出发探讨结核性胸腔积液标志物具有极为重要的意义。很显然，实验室标志物具有无创、便宜、客观、周期短等优势。目前，已经报道了多种结核性胸腔积液标志物，比如众所周知的腺苷脱氨酶(ADA)。去年，IntJTubecLungDis上报道了两种新的、十分具有潜质的结核性胸腔积液标志物：CXCL-9和CXCL-11。
这是一项来自韩国的研究，研究者总共纳入了名不明原因的胸腔积液患者，其中包括名结核性胸腔积液患者、95名肺癌患者、52名肺炎患者、30名非肺部恶性肿瘤患者、24名其它原因引起的渗出液患者、29名漏出液患者。研究者采用ELISA法检测了这些患者胸腔积液和血清中的CXCL-9和CXCL-11水平、ADA活性和干扰素-γ水平，并采用受试者工作特征(ROC)曲线法分析了上述四个指标对结核性胸腔积液的诊断价值。研究者发现：结核性胸腔积液患者的血清和胸腔积液中的CXCL-9和CXCL-11水平、ADA活性和干扰素-γ水平均显著高于非结核性胸腔积液患者。受试者工作特征曲线分析结果表明：在所有受试对象中，胸腔积液ADA、干扰素-γ、CXCL-9和CXCL-11诊断结核性胸腔积液的曲线下面积(AUC)大致相当，均在0.95-0.98之间；当界值设定为pg/ml时，CXCL-9诊断结核性胸腔积液的敏感性为97.2%，特异性为89.6%；CXCL-11界值设定为.5pg/ml时，诊断结核性胸腔积液的敏感性为91.5%，特异性为90.9%。紧接着，作者分析了在淋巴性渗出液(淋巴细胞比例大于50%)患者中上述四个指标诊断结核性胸腔积液的价值，结果发现ADA、干扰素-γ、CXCL-9和CXCL-11诊断结核性胸腔积液的曲线下面积分别为0.、0.、0.和0.。也就是说，在淋巴性渗出液患者中，CXCL-9和CXCL-11仍然具有极高的诊断性能。遗憾的是，作者并未评价血清中的标志物对结核性胸腔积液的诊断价值，仅仅在摘要中提及血清CXCL-9诊断结核性胸腔积液的曲线下面积为0.。从作者提供的散点图来看，血清ADA、干扰素-γ和CXCL-11的曲线下面积不会太高，估计在0.80左右。
文末，笔者做一些总结。到目前为止，人们已经发现很多十分具有潜质的结核性胸腔积液标志物，包括历史悠久的ADA和后起之秀干扰素-γ，以及最近发现的IL-27。这三个标志物均有了较为明确的循证医学依据，其诊断性能均较高，尤以干扰素-γ和IL-27最为突出(Thoax.;73(3):–；Chest.;(4):-.)。但值得注意的是，英国胸科医师学会(BTS)推荐的诊断标志物是ADA(Thoax.;65:ii4-ii17.)，因为ADA的诊断性能虽然比干扰素-γ和IL-27略微逊色，但其检测方便、成本低廉、方法学上已经实现了标准化、诊断界值也较为固定(40U/L)。循证医学证据表明ADA诊断胸腔积液的敏感性为92%，特异性为90%(RespiMed.;(5):–.)。当然，这些指标检测的标本都是胸腔积液，血清中的这些标志物对结核性胸腔积液的诊断性能就很一般了，不建议检测。值得一提的是，目前在国内广泛开展的干扰素-γ释放试验(IGRA，又称T-SPOT)对结核性胸腔积液的诊断价值其实十分有限，敏感性和特异性仅为75%和82%(Respiology.;16(3):–)。另有两项meta分析也发现：不论是外周血的IGRA还是胸腔积液中单个核细胞的IGRA诊断结核性胸腔积液的敏感性和特异性均在0.80以下(JClinMicobiol.;53(8):-;PeeJ.;3:e)，明显不如ADA、IL-27和干扰素-γ。另外一个结核性胸腔积液诊断技术XpetMTB/RIF诊断的特异性高达98.6%，但敏感性却仅为51.4%(JClinMicobiol.;54(4):-6.)，也就是说，如果XpetMTB/RIF阳性，基本可以确定为结核性胸腔积液；如果阴性，也不能排除结核性胸腔积液。当然，还有一些标志物，比如干扰素-γ诱导蛋白10(IP-10)，IL-2、IL-18、IL-6、TNF-α由于诊断性能一般，在此就不介绍了(BMCPulmMed.;17(1):;Medicine.;95(48):e;ClinChimActa.;:-)。需要说明的是，IP-10其实就是CXCL-10，CXCL-10、CXCL-9和CXCL-11都是CXCR3的配体，IntJTubecLungDis上这篇文章的作者之所以想到了研究CXCL-11和CXCL-9，主要就是因为此前的研究发现CXCL-10对结核性胸膜炎具有一定的诊断价值。
回到IntJTubecLungDis这篇文章，这是第一篇报道CXCL-9和CXCL-11诊断结核性胸腔积液的文章，作者发现这两个标志物的敏感性和特异性均在0.90以上，很显然，这两个标志物应该是可以和ADA、干扰素-γ、IL-27相提并论的标志物。现在的问题在于，评价CXCL-9和CXCL-11的研究仅此一项，这两个标志物是否真的这么神奇还真不好说，毕竟其结果还没有被其它研究重现。相比之下，ADA、干扰素-γ和IL-27的诊断性能已经在多个研究中得到了重现。因此，后续仍然有必要继续对CXCL-9和CXCL-11的诊断性能进行评价。
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