近日，一位身强体健的56岁男性出租车司机经历了一次生死考验！发热咳嗽5天，畏寒、寒战，全身乏力，晕厥一次，伴呼吸窘迫，紧急气管插管后，氧合只有91%，并伴有严重的代谢性酸中毒，低钾血症、低钠血症，紧接着患者发生了无尿、肝肾衰竭、横纹肌溶解、四肢花斑、排黄绿色稀水样大便伴恶臭；体温、血象、PCT、CRP直线飙升，病情扑朔迷离！通过询问家属得知患者爱吃海鲜，科室医生不断分析可能的诊断，加以鉴别，最后在张美齐主任的指导下，抽丝剥茧，短时间内找到病因，精准治疗、多手段齐上阵，患者病情迅速好转，目前已转至普通病房继续诊疗。
造成如此严重后果的元凶就是Legionella、嗜肺军团菌！嗜肺军团菌肺炎是嗜肺军团菌感染引起的肺部炎症，起病急骤，以肺炎为主要表现，常伴多系统损害，是社区获得性肺炎（CAP）的一种，病情常发展迅速，不易诊断，严重的并发症可危及患者生命，未经合适治疗者病死率达16-30%。
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病情回顾
患者何某，男，56岁，出租车司机，既往有高血压病史10余年，平素服用氨氯地平片1片控制血压，血压控制在/70mmHg。
因“发热伴咳嗽5天”于年07月16日凌晨2时入院。
患者于年7月11日开始无明显诱因出现发热，具体体温叙述不清，伴咳嗽、咳痰，每日腹泻4-5次，大便呈黄稀便。
12日患者自行驾车时出现3次擦碰事件，额头皮肤破损、未进一步诊疗。
15日患者发热伴畏寒、寒战，全身乏力，22：30患者就医途中突发晕厥1次，后由送至我院急诊科，急查动脉血气分析示急性I型呼吸衰竭、代谢性酸中毒，予立即气管插管、机械通气、镇静，测体温38.7℃。
化验示PCT78.16ng/ml,白细胞15.54*/L,胸部CT示左肺下叶及左肺上叶尖后段大片实变，左下支气管内稍高密度影填充，考虑重症肺炎，予左氧氟沙星0.5g静滴抗感染。进一步抢救诊疗收入我科。入科后予积极液体复苏，6小时后无尿。
入院查体：
体温:38.9℃心率:次/分，呼吸（机控下）:19次/分，血压:/62mmHg，SPO%（Fi.0）。药物镇静状态，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应灵敏。左上肺及右肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，左肺可闻及痰鸣音，右肺未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。四肢肌力无法配合查体，肌张力未见明显异常，花斑评分(MottingScore)4分，双侧巴氏征阴性。
辅助检查：
动脉血气分析（-07-16急诊）：PH7.01，PaCOmmHg，PammHg,K+3.8mmol/L，Na+mmol/L，Ca++1.06mmol/L，Lac21.0mmol/L；
生化（-07-16急诊）：ASTU/L，LDH7U/L，CKU/L，CK-MB.0U/L，Crμmol/L，cTnI0.58ng/ml；BNP.0pg/ml；
尿常规（-07-16急诊）：隐血+++，白细胞+，红细胞+++，细菌++;
胸部CT（7月16日）：左肺下叶及左肺上叶尖后段大片实变，炎症可能;
左下支气管内稍高密度影填充，两侧胸腔少量积液;
头颅、全腹CT（7月16日）未见明显急症征象;
左肺下叶及左肺上叶尖后段大片实变入院诊断：
1、重症肺炎急性呼吸衰竭(I型)
2、脓毒血症感染性休克
3、腹泻肠道感染?
4、急性肾损伤（AKI）
5、横纹肌溶解
6、高血压病2级（高危）
2治疗过程Day1
呼吸支持(PRVC模式:Fi.0,PEEP10cmH2O),P/F:，改变体位，镇痛镇静；
支气管镜检查，留取肺泡灌洗液，送检基因测序；
纤维支气管镜下及肺泡灌洗液（年07月16日）
美罗培南针2gq8h联合替加环素针（首剂mg序贯50mgq12h）抗感染；
去甲肾上腺素0.2ug/kg/min维持MAP75mmHg；
CRRT；
床旁超声监测；
超声下见左胸第四肋间隙呈肝样变，血流丰富
床旁PICCO监测。
PCTng/ml,CRP.9mg/L;
WBC6.9*10E9/L,PLT94*10E9/L；
PT18.3s,APTT37.3s,Fib7.00g/L；
BNP.0pg/ml；
ABG:PH7.34,PaCO.9mmHg;
PaO.4mmHg,K+3.6mmol/L;
Na+.0mmol/L,Ca++1.08mmol/L;
Lac1.2mmol/L；
生化:ASTU/L,LDHU/L；
CKU/L,CK-MB.6U/L，
Crμmol/L,cTnI0.69ng/ml；
Day2
P/F:.5；
ABG:PH7.23,PaCOmmHg；
Pa.8mmHg,K+3.8mmol/L；
Lac2.4mmol/L；
PCT＞ng/ml,CRP.8mg/L；
WBC11.30*10E9/L,PLT70*10E9/L；
ASTU/L,LDHU/L
CKU/L；
CK-MB.2U/L,Crμmol/L；
cTnIng/ml；
PT21.3s,APTT50.7s；
Day3
mNGS结果：嗜肺军团菌；
抗生素调整：停用美罗培南；
加用莫西沙星0.4g静滴qd，保留替加环素；
CRRT；
百普力ml滋养型喂养；
Day5
经皮气管切开
俯卧位通气（16h）+纤支镜治疗。患者氧合指数改善。
俯卧位下纤支镜治疗ABG：PH7.43,PaCOmmHg；Pa90mmHg,K+4.4mmol/L；Lac2.0mmol/L,Fi0%,P/F；Day11神志恢复清醒，日间康复训练，以呼吸康复为主，夜间继续机械通气。肾功能开始恢复，试停CRRT。Day13
复查胸部CT：左肺实变较前吸收
Day15
床旁康复治疗
Day21拔除气切套管。Day22患者转至我院呼吸科继续治疗。最后诊断：
1、重症肺炎嗜肺军团菌肺炎呼吸衰竭
2、脓毒血症脓毒性休克
4、急性肾损伤（AKI）
5、横纹肌溶解
6、胸腔积液
7、高尿酸血症
8、肝功能不全
9、低蛋白血症
10、高血压病2级（极高危）
3讨论本病的历史追溯到年，在美国费城退伍军人协会集会中爆发了急性发热性呼吸道疾病，是已知的嗜肺军团菌肺炎首次爆发。在例感染病例中，34例死亡。由于患者多数都是军人协会成员，因此称为军团病或退伍军人症。随后，研究发现并命名一种细菌为嗜肺军团菌，并将有关细菌暂列入这一属，且追溯早在3年即有军团人员发病的散发病例。现已提出了超过30种军团杆菌，至少19种是人类肺炎的病原。其中最常见病原体为嗜肺军团菌(占病例的85%~90%)，其次是L.micdadei(占5%~10%)，再次是L.bozemanii和L.dumoffii。此类细菌形态相似，具有共同的生化特征,引起类似疾病。再回顾本例患者接诊情况，患者就诊时主要症状为高热，伴咳嗽咳痰及腹泻，全身乏力，并发生一过性的晕厥。诊断的医院后因为急性I型呼吸衰竭、严重的代谢性酸中毒而行及时的气管插管、机械通气及镇痛镇静治疗，但患者的家属并不能提供准确的病史经过，摆在我们重症人的面前就是突然而至的高热、急性呼吸衰竭，并快速进展至多脏器功能衰竭。诊断的思维就非常关键！本病例主要特点为中年男性，高热伴咳嗽、咳痰及腹泻，相对较为迷惑的是肺炎和腹泻的关系和先后顺序。而尝试切换鸡生蛋、蛋生鸡的思维，把高热、腹泻和意识障碍（一过性晕厥）归纳在一起，血白细胞、CRP、PCT均明显升高高度提示存在感染，加上入院的低钠血症、CK升高、血肌酐升高、蛋白尿，需要高度怀疑军团病的可能。而军团病诊断需行特殊检测，确诊需要自呼吸道分泌物中分离出细菌，培养需3-5日，急性期和恢复期抗体检测为必要，而尿中军团菌可溶性抗原的检测敏感性仅次于培养、且高度特异、但仅可检测嗜肺军团菌血清型1型。临床上较易获得的就是肺泡灌洗液的宏基因二代测序检测。本例的及时确诊也依赖肺泡灌洗液的检测结果。遭遇重症，在诊断未明确的情况下，先开枪、后瞄准的时代已远去，我们迎战时需要迅速观察手迅速勘测作战环境，找到合适的狙击点，狙击手才能一击而溃。然而，重症的治疗时机转瞬即逝，在能够“狙击”前我们还可以爆破突入，所以我们在最初选择广覆盖的同时，针对性地联合了能够同时覆盖嗜肺军团菌的替加环素，在诊断明确后果断停用美罗培南，双药齐下，多脏器功能衰竭逆转较为理想。本例的另一个启示则是单肺实变的俯卧位通气对改善氧合也具有显著的疗效，同时该体位能够促进痰液引流，俯卧位通气下的支气管镜治疗则可谓锦上添花，进一步加深了对重症的气道管理的认知。通过本例的诊疗过程不难认识到，我们在接诊CAP患者时需要根据患者合并的一些典型症状早期考虑本病的可能，提高对嗜肺军团菌肺炎的认识，尽早进行病原学检测以早发现、早诊断、早治疗，从而改善整体预后。文献参考：
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[3]NeilK,BerkelmanR.IncreasingincidenceofLegionellosisintheUniteStates,-:changingepidemiologictrends[J].ClinInfectDis,,47(5):-.
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[6]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(年版)[J].中华结核和呼吸杂志,,39(4):-.
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