引言：兽医常遇到心衰的动物，其要求适当的管理来减轻临床症状，改善生活质量。要提供最为有效的治疗，需要满足以下几个条件：系统化的治疗，了解临床症状的潜在机制。临床上有些心脏病的动物并不会出现心衰，许多常见的心脏病，前期还有较长的一段完全无症状期。罹患心脏病的老年动物还常见一些并发病，所以对于心脏病动物来说，并不是所有症状均来自于心衰。
什么是心衰？
如果由于存在着心脏异常，在正常的心脏充盈压下，不能维持充足的心输出量以满足代谢需求，出现了相关的临床症状，则可以说出现了心衰。临床上存在如下三种状况：充盈压正常而心输出量不足（前向性心衰），动物表现出相关症状；充盈压过度而心输出量正常（后向性或充血性心衰），动物表现出相关症状；通常出现的病例，动物出现急诊状况，既存在充盈压过度又存在心输出量不足，表现出双重的症状。心输出量不足的典型症状有：运动不耐受、晕厥、黏膜苍白、末端冰冷、低血压表现（如嗜睡和沉郁）。充盈压过度一般是静脉充血的结果，能够提示充盈压过度的症状有：呼吸过速和呼吸困难（由于肺充血和水肿）、腹部扩张（由于腹水）、呼吸过速和呼吸困难（由于胸腔积液）。偶尔地，出现皮下水肿提示存在心脏充盈压过度，但是这罕见于犬猫。
如何判断确实存在心衰？
为了确定动物确实存在心衰，需要确定两件事：首先，动物存在心脏病的证据；第二，动物表现出了心脏病所引发的临床症状。
如果动物仅存在提示心脏病的异常，如心杂音或心律不齐，但是并不存在心脏病所引起的临床症状的话，则不能说该动物存在心衰，或者说它尚未心衰。对存在获得性心脏病而尚未表现出心衰的动物，尚存争议。
如果运动不耐受的犬存在心脏病，但是它的运动不耐受是因为骨关节炎或缘自喉部瘫痪的呼吸困难，则不能说该犬存在心衰。
所以临床上要建立心衰的诊断，需要结合以下手段：存在能够提示心衰的临床症状（病史）、体格检查发现存在心脏病、辅助诊断测试帮助确定所见到的临床症状是心脏病所引起的。
在呼吸速率增加和费力呼吸的动物，能够确定这些症状是否为心源性的，最为有用的诊断测试就是胸部X光检查。发现心脏形状和大小存在异常，加上存在符合心衰的症状，如肺静脉充血和肺泡异常，通常是确定心衰的金标准。图1是一只犬的侧位胸部X光片，该犬左侧充血性心衰，继发于退行性瓣膜疾病。如果存在胸腔积液，难以通过胸部X光检查判读心脏的轮廓。在这样的病例，通过超声检查确定存在心房明显的扩张，能够帮助确定或排除胸腔积液的病因是心脏病。在存在腹水的动物，能够支持心血管疾病是腹水病因的证据有：腹部超声检查发现肝静脉充血、和或心脏超声检查发现右心疾病或心包腔积液。病史、体格检查、和影像学方面的特征性发现，见表1。
图1一只患犬左侧充血性心衰。心脏轮廓明显增大，肺实质存在广泛的不透明的区域，提示肺水肿。
为了确定动物的症状是缘自心衰，动物的病史症状应符合心衰、体格检查异常要提示心脏病和心衰，辅助诊断测试结果还要支持心衰。
测定循环中的心脏标志物浓度，如N末端B型钠尿肽（NT-proBNP），能辅助确定心脏是所见临床症状的原因。在犬猫有大量的研究表明，如果动物表现出充血性心衰的症状（如呼吸困难），而其循环中NT-proBNP的浓度高企，心脏更为可能是其症状的原因。最近的研究还表明，胸腔积液患猫，其胸腔积液的NT-proBNP浓度能帮助鉴别积液的原因是否来自于心脏。
一旦临床医师能很自信地确认动物的症状来自于心衰，那么他就能制定最佳的管理办法。一些动物是急诊，其临床症状可能非常严重甚至危及生命，不可能进行辅助的诊断测试。在这种情况下，临床医师可能需要按照最为可能的潜在病因对其进行治疗，之后当动物更为稳定，更可能耐受检查的时候，再进行合适的诊断测试。
管理心衰
心衰动物的管理，有几个重要的步骤：
1.纠正所发现的潜在疾病；
2.为疾病的严重程度分级；
3.使用“有据可依的药物”；
4.在证据不明确的时候，根据临床症状，选择最为有效的治疗。
理想地，在所有心衰病例均应遵循；但是在一些病例，尤其是临床症状呈现急性而严重的时候，可能需要在1-3步之前，先对动物进行稳定。
几乎所有心衰的动物都需要药物管理来缓解其临床症状。但是心包积液是例外的状况。对于一些动物，仅使用药物管理就够了，但是另外一些动物，除了药物管理，还要进行胸部穿刺和吸氧。
一些动物出现的心衰可能继发于外科手术所能解决的状况，如动脉导管未闭。在这种情况下，在手术前，可能需要药物管理来稳定动物。
药物治疗的病理生理原理
心衰的动物可能出现如下一项或多项异常：
前负荷异常
前负荷体现为舒张末期心脏壁的应力。反映的是需要多大的力气能把静脉中的血液收回到心脏（尽管这也受到心室大小影响）。许多适应性的机制刺激心脏病的动物出现液体滞留。这造成静脉的充盈和前负荷的增加。表现出充血症状的动物会出现前负荷增加，主要通过药物降低循环容量（利尿剂）和扩张血管（血管扩张剂）来改善。
后负荷增加
后负荷体现为心肌收缩的阻力。反映的是在不存在心室外流通道阻塞的情况下，血管床对于心室射血的阻力；即全身的血管针对左心室的阻力和肺部血管针对右心室的阻力。在心脏病状况下，能够引起后负荷增加的机制有交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。后负荷增加能抑制心室的射血、倾向于降低心输出量、增加心肌的工作强度、可能引起灌流不良。
血管扩张剂能够降低全身或肺部血管的阻力，得以降低后负荷。
心肌收缩异常
心肌收缩力是心输出量的主要参数。许多心衰动物可出现原发性或继发性的心肌收缩力不良（难以区分），影响心输出量。正性肌力药物能够增加心肌收缩性。
心脏充盈异常
为了充分充盈，必须给心脏充足的时间去充盈，心肌必须具有充分的弹性，才能在舒张期期间，静脉的血液充分回流至心室。能够引起心肌过度僵硬、影响心肌放松的疾病，或影响心脏充盈时间或空间的疾病，均能导致充盈不足。这时有必要增加前负荷来维持充足的心输出量，或者降低心输出量。有几类药物能直接地或间接地影响心脏的充盈能力。直接影响心肌放松能力的药物叫做lusitropicdrugs；包括拟交感神经药物和钙通道阻断剂。通过改变心率和心律，给心室更多的时间放松和充盈，也能改善心脏的充盈。
心率和心律异常
心衰动物经常出现心率和心律的改变。心衰动物出现心动过速很正常-轻度至中度的窦性心动过速；但是一些心脏的节律异常能够影响心脏的机能，导致心衰（如三级房室阻滞或心动过速介导的心肌病）；或者，对于已经存在心脏疾病的动物，心律异常能恶化心衰的症状。心动过缓的动物可由于心率的跌落而出现心输出量的跌落。明显心动过速的动物也能出现心输出量的跌落，这是由于心室的充盈时间不足，在一些情况下，是由于丧失了心室收缩的协调性。
心衰动物可出现部分或全部的上述病理生理学异常，也很容易理解相应的药物能够有效地治疗相应的症状。我们将治疗心衰的药物分为如下几类：降低前负荷的、降低后负荷的、增强收缩机能的、改善心脏充盈的、优化心率和心律的。
治疗心衰的药物
降低前负荷的药物
前负荷降低的适应症
前负荷过度动物所出现的临床症状最为可能是与充血相关的。前负荷过度与下列症状相关：心室灌流压升高、心房压力升高、静脉压升高、患侧心脏的血管床充血。所以，出现下列一项或多项症状的动物要求降低前负荷：肺水肿、胸腔积液、或腹水。
两种药物能最为有效地降低前负荷：利尿剂和静脉扩张剂。利尿剂能降低动物的循环液体容量，于是降低静脉的灌流压（图2，A-C）。静脉扩张剂能通过增加静脉的直径从而降低血管内的压力（图2，D）。
图2心衰的效应及心衰治疗对于液体在循环内分布的效应。
A.正常的心血管系统。左边的圆柱体表示静脉循环。圆柱内血液的高度即代表静脉循环内的压力。心脏居中，心脏右侧表示动脉循环。动脉的直径和大小提示动脉循环的灌流充分。绿色箭头表示血流的方向。
B.心衰。液体滞留引起静脉灌流压增加，引起静脉压升高。压力升高到一定程度，液体开始从静脉渗漏至组织或体腔，引起充血性或后向性心衰。由于心输出量降低，动脉循环充盈度降低，引起输出性或前向性衰竭。
C.给以利尿剂的效应，循环液体容量降低。给以利尿剂能降低静脉灌流、降低静脉压力，减少液体的渗漏，于是缓解充血的症状。给以利尿剂不大会影响心输出量，所以动脉灌流是不变的。
D.血管扩张剂的效应。扩张的静脉能降低静脉内的压力，而不会改变循环的液体容量。通过静脉容量的增加，将静脉内压力降低至液体能够渗漏的水平之下。理想状况下，这能降低充血性症状而不会影响动脉灌流。
E.给以动脉扩张药物，降低心室射血的阻力，改善动脉循环，而这样做的缺点是可能出现血压的降低。
F.正性肌力药物的效应。如果心肌的收缩力增加，则心输出量增加，改善动脉灌流。在较低的灌流压下，心脏亦能达到合适的输出量，从而降低静脉压力，改善充血的症状。
G.松弛性药物的效应。改善心脏在舒张期的充盈能力，在较低的静脉灌流压时维持心输出量。所以能够降低静脉压力，改善心输出量和动脉灌流。
利尿剂
利尿剂是最常用于充血性心衰动物的药物。用于心衰动物的利尿剂是为了增加钠的排泄。如果钠的排泄增加，动物的细胞外液容量降低，于是循环容量降低，前负荷降低。前负荷的降低能快速地改善动物的临床症状。
不同类别的利尿剂，其增加钠排泄的机制不同（表2和图3）。利尿剂增加钠排泄分数的程度即决定了其利尿的程度，钠的排泄分数指的是肾小球滤过钠的比例。最为强力的利尿剂是袢利尿剂。
图3常用的利尿剂的作用位点。
袢利尿剂呋塞米和托拉塞米作用于亨勒袢的升支。噻嗪类利尿剂作用于远曲小管。螺内酯作用于收集管。联合使用各类利尿剂能够“全面利尿”，提供更强的利尿作用。
三种最为常用的利尿剂是呋塞米、螺内酯、和托拉塞米。也会用到噻嗪类利尿剂，但它通常联合袢利尿剂来控制心衰的充血性症状。
呋塞米是管理充血性临床症状的首选治疗方式，比如缘自肺水肿和胸腔积液的呼吸困难，尽管胸腔积液也可通过穿刺进行治疗。缘自心脏病的腹水动物或皮下水肿动物（罕见）也需要利尿治疗来缓解临床症状。如果动物存在大量的腹水，引起呼吸困难，穿刺能够快速缓解临床症状，但是仍需利尿治疗来抑制腹水的再生成。可通过多个方式给以呋塞米：口服、推注、恒速滴注。之前没有接受过利尿的动物，在首次给药后，可能得到深远的利尿作用。长期给以呋塞米的动物能对药物产生抵抗，为了获得对临床症状的控制，可能需要增加剂量或联合其他类别的利尿剂。在对呋塞米产生抵抗的动物，给以托拉塞米可能获得较好的效果。犬猫的呋塞米初始剂量应从1-2mg/kgq12h开始。剂量可逐步升高到4mg/kgTID（12mg/kg/d）。如果剂量已经升级到近乎极量，而临床症状方面显示动物对呋塞米产生了抵抗，与其继续增加呋塞米的剂量，不如提供联合用药，如螺内酯、噻嗪类药物、或给以托拉塞米。如果出现了所谓的治疗抵抗，而药物是在家使用的，要考察宠主是否严格地遵守了医嘱，还要确定动物是否摄入了高钠食品。
螺内酯是一种保钾利尿剂，它通过抑制醛固酮受体而起作用。由于螺内酯是醛固酮抑制剂，所以在利尿作用之外，它可能存在更广泛的作用。有证据表明，螺内酯能够用来管理犬的获得性瓣膜疾病，所以它常用于心衰患犬。尽管螺内酯也能用于心脏病或心衰患猫，但有研究表明其具有皮肤方面的副反应，这可能限制了螺内酯在猫的应用。
在犬，螺内酯的有效剂量为2mg/kgPOSID。与呋塞米不同，鲜有证据表明更高的剂量或更频繁地给药能提供更好的疗效。
螺内酯单独使用不足以为具有充血性临床症状的动物提供充分的钠尿排泄。最好结合其他利尿剂，如袢利尿剂使用，以增强其效力。螺內酯除了提供利尿作用，其还能阻断醛固酮伤害性的心血管重塑作用。
托拉塞米是一种袢利尿剂，类似于呋塞米，可替代呋塞米。如果动物对呋塞米治疗产生了抵抗，可直接替换成托拉塞米，初始剂量可以是呋塞米全天剂量的十分之一（分成两次，间隔12小时给以）。除了利尿作用外，托拉塞米可能还具有抗醛固酮作用。
噻嗪类利尿剂也是一种被广泛地用于人类患者的利尿剂，尤其用于全身性高血压的患者。它也被用于心衰患犬，尤其是具有充血性症状，而又对呋塞米和螺内酯具有抵抗的患犬。噻嗪类药物主要通过抑制远曲小管对钠的重吸收而发挥利尿作用。所以在使用呋塞米和螺内酯的基础上，附加使用噻嗪类药物能提供更多位点的钠重吸收抑制，从而呈现更强的利尿作用。氢氯噻嗪是其代表药物。
利尿治疗的并发症
尽管利尿剂被广泛使用，并且一般能被很好地耐受，但还是可能出现许多并发症和副反应，对于长期使用之的动物，应进行紧密监测。从宠主的角度，最为明显的“副反应”就是多尿、多饮。兽医应提前告知宠主这些正常的反应。
最为常见的并发症有血容量不足和心输出量降低、电解质异常。
血容量不足和心输出量降低
利尿的本意就是合理地降低动物的循环液体容量。目标是将动物的血容量降低至能够缓解充血性症状的水平，同时又能维持充分的灌流。如果伴随着治疗，循环液体容量被过度地降低，或者特定动物是依赖于较高的心室灌流压来维持充分血容量的（猫的肥大性心肌病），那么利尿就可能带来心输出量和灌流的跌落。具体的表现有低血压或氮质血症。如果动物在利尿后确实出现了这些症状，可能需要考虑进行如下一项至两项的操作：
1.降低利尿治疗的强度；
2.使用更为平衡的心衰治疗方案，比如使用血管扩张剂或正性心力药物来避免心输出量跌落。
给出现“脱水”症状的动物进行血管内输液是常见的错误做法。如前所述，心衰是一种液体异常分布的一种疾病。在心脏正常的动物，给以静脉内输液可能改善心输出量于是改善心输出量低下和灌流不良带来的症状。但是在心衰动物，尤其在表现出充血性症状的动物，静脉内已经存在过多的液体，问题是心脏不能充分地将这些液体驱入动脉循环。向静脉循环中加入更多的液体可能会恶化充血性症状，不会改善灌流不良的问题。对于表现出充血性心衰症状的动物，通常静脉内输液是禁忌的。
电解质异常也是利尿治疗的常见并发症。面对钠和水的丢失增加，正常的生理反应是刺激自稳机制来积极保钠保水。RAAS是主要的机制。较不常见的，但也很重要的，心脏病或利尿治疗带来的血压明显降低，有时能刺激血管加压素释放。醛固酮的活性增加倾向于在肾单位远端进行保钠排钾。而使用袢利尿剂也有一项常见的并发症：低钾血症。如果在利尿治疗的同时，给以对抗RAAS的治疗，可降低低钾血症的发生概率。具体地，在使用袢利尿剂之外，同时使用ACEI和或螺内酯，能够降低低钾血症的发病率。
严重的心脏病或侵入性的利尿治疗，所出现的低血压可刺激血管加压素释放。血管加压素使得肾脏保留游离水。游离水的滞留能够扩充血容量，但缺点是钠浓度降低。所以严重的晚期心脏病和侵入性的利尿治疗与低钠血症的出现相关。在人的研究中，心衰患者存在低钠血症提示更差的预后。
在给以几天的利尿药物之后（10-14天），动物生理方面适应钠和水的丢失增加，达到一个平衡。在这个新的稳态，钠的摄入和钠的丢失达到一个平衡，但关键是此时的血容量是已被降低的。动物维持着较低的循环容量，充血性症状得以被控制，心脏病没有明显的恶化。但此时也是最易出现利尿治疗并发症的时期。应在此时监测肾机能的指标、血液电解质浓度，及时发现问题并作出方案调整。方案调整后10-14天，同样需要相应的监测。
对于急性心衰而留院的动物，接受紧密的心衰治疗和频繁的剂量调整，更需紧密地复查血清电解质浓度和肾脏机能的指标：至少每24小时一次监测，存在并发症的动物需要更为紧密的监测。
静脉扩张剂
静脉扩张剂是扩张全身静脉的药物。许多血管扩张剂同时作用于静脉和动脉，被称为平衡的血管扩张剂。一些血管扩张剂主要作用于静脉，所以主要降低前负荷。通过扩张静脉，这些药物增加血管的容量，降低血管内的压力，降低血液回到心脏的压力，这就降低了静脉内以及毛细血管内的流体静压，从而减缓动物的充血性症状。因为静脉内流体静压的参数有两项：静脉内液体容量和静脉的扩张程度，我们就能理解血管扩张剂和利尿剂是在两个方面降低前负荷：利尿剂降低静脉内血容量，血管扩张剂增加静脉的容积。主要作用于静脉的血管扩张剂是硝酸盐类血管扩张剂，其中最常被兽医使用的药物是硝酸甘油。一些硝酸盐类的血管扩张剂，尤其是硝普钠，同时对后负荷和前负荷起作用，被认为是平衡的血管扩张剂。
静脉扩张剂一般在需要紧急降低前负荷的时候给以，即需要紧急管理严重的充血性症状时。硝酸甘油一般是皮肤软膏，需要经皮吸收而起作用。该药物能产生快速耐受，限制了其使用，仅短期地用于留院动物。
关于硝酸盐血管扩张剂的短期效力，在人医领域存在一些积极的证据，但是较弱的证据并未证实硝酸盐优于其他控制临床症状的方法。在犬的研究表明，硝酸甘油扩充了脾脏容量，可推断，血管的容积也得到升高。另有研究表明，口服硝酸盐血管扩张剂-硝酸异山梨酯，未见血容量在体腔之间的重新分布，提示硝酸盐化合物在犬可能不是有效的静脉扩张剂。
课程推荐
本次医院心脏病专家葛卓医师全程授课，意欲让更多医生对心脏病有一个浅显但系统的认识，通过临床常见犬猫心脏病例分享让大家快速上手，摒弃繁琐复杂的理论知识，更注重科普及实用性。
点击“阅读原文”获取早鸟元报名特惠
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇