关于猫肝脂血症（HL）
长期以来，猫的肝脏主要负责大量特殊化、限制性以及必须的新陈代谢。1,2尽管许多研究都集中在蛋白质代谢，但也对猫的脂质代谢做了广泛研究。3,4首次关于猫HL肝脂血症（HL）的文章发表在年。年，Tams提到一只猫9天无食欲，肝脏活检显示脂肪样变，肝细胞空泡样变并伴有肝组织单核细胞浸润，给予包括摄入高热量食物在内的支持治疗后，该猫预后良好。6此时，人们意识到HLHL是猫科动物中最常见的肝脏疾病之一。7此后不久，年，康奈尔大学的Center及其同事发现患有HLHL的猫肝酶升高。8同年，一例关于慢性厌食症猫的病例报告中提到患猫同时还患有肾小管性酸中毒和HLHL，患猫对治疗无反应，因此，报告强调HLHL这一并发症在生病猫治疗失败及预后中起着重要作用。9
实际关联：肝脂血症（HL）是猫肝功能障碍最常见的疾病。及早发现并给予适当治疗，患猫预后良好；若治疗不及时或治疗不当，则预后不良
临床挑战性：鉴别原发性还是继发性HL至关重要，因为并发症的存在会严重影响患猫的治疗计划以及预后情况。
读者：尽管猫对厌食症有独特且严重的反应，同时在这种情况下其代谢变化较为复杂，但拥有较高临床敏锐度和技术能力的小动物医生可以很容易的有效诊断并治疗HL。
患病动物群体：尽管许多种动物都有可能会患有“HL”，但猫是少数几种易患HL的动物之一。典型临床症状：体重超重的猫在几天到几周的时间内食欲废绝，同时伴有体重下降。
检查设备：腹部超声是经常用于厌食猫的诊断检查；超声检查的结果通常支持假定的诊断，也可以为细胞学检查提供样本，也许最重要的是，它有助于识别为了治愈该病必须解决的并发症。对厌食症患猫进行必要营养干预所需的所有设备都很容易获得，也很容易负担。
证据基础：本综述的材料很大程度上来源于大量的原始研究、公认专家的优秀综述以及与经验丰富的临床医生的信息交流，因此称为“集体努力”。
介绍
猫的HL可能是自发的，此类归为特发性疾病，或由于可确认的病症引起的厌食后遗症，此类归为继发性。发病年龄、性别及品种无特殊偏好，中年猫更易发病。大多数患有HL的猫在发病前超重。10-13
HL的典型临床症状有：厌食、体重下降。肥胖的猫咪为了减肥而减少50%的热量摄入时，在有体重减轻的情况下不会发生HL。14健康且肥胖的实验猫改变饮食习惯同时停止进食后，它们在6-7周内体重减轻30-40%，并且出现了HL。15患猫出现厌食以及体重减轻的时间可持续几天到几周不等，同时体重下降25%或更多。第二常见临床症状是呕吐、嗜睡和虚弱，腹泻或便秘则较少发生。流涎较为罕见，可能是肝性脑病或系统性疾病时恶心的表现，或者是口腔溃疡或坏死的结果。10-13,16
患有HL的猫常表现有黄疸和脱水(图1)。腹部触诊可见肝肿大。那些伴有并发疾病的HL猫在体格检查中可能发现各种其他的异常，寻找假性厌食的原因(例如，口腔疾病，舌头病变，显著的牙科疾病)尤为重要。10,12,13,16
据估计，50-95%的患有HL的猫有相关且显著的并发症(见表1)。10-13
HL患猫的病史特征厌是食和体重减轻
图1一只有2周厌食和嗜睡病史的7岁雌性已绝育家养短毛猫的巩膜黄染（a），黏膜（b）和耳廓（c）。
诊断
01
体格检查
体格检查经常发现一只肥胖或者超重的猫变黄（图1），尽管这个发现既不必要也不是特异性病征。细心的临床医生可能会在患猫呼吸时闻到一股丙酮味（或者可能是在患猫有其他与HL症状相符合的表现时，诱导医生对周围的人表示他察觉到了这种味道！）。12
02
血液检查
无论病因如何，在HL猫的全血细胞计数(CBC)中都可能发现异形红细胞和海因茨小体，以及轻度至中度的非再生性贫血，但这些指征都是非特异性的。少数病例可见成熟中性粒细胞增多；另外，CBC结果可能会受单独的炎症或传染病影响。10,12,13,17
生化方面的异常可能包括：应激导致的高血糖、糖尿病或重症急性胰腺炎。低白蛋白血症可能发生在特发性HL或是严重胃肠道疾病。由于尿素循环过程中蛋白质加工的过程发生紊乱导致出现血清尿素氮明显减少。大多数HL患猫(＞80%)的碱性磷酸酶(ALP)活性显著升高，而这些猫中罕见γ-谷氨酰基转移酶(GGT)（一种被人们认为是猫HL具有指向性的酶）显著升高。11,17
在大多数HL病例中，丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)活性轻度至中度升高，而ALT升高水平与ALP相似或大于ALP升高水平时应该寻找原发性肝病，如胆管炎或肿瘤。
Biourge等人18的一项早期研究表明，厌食症患猫ALP的升高较大多数HL患猫的总胆红素升高要早，这应该引起临床医生的怀疑，并及时进行早期干预。
高胆红素血症患猫的血清胆汁酸会显著升高，因此在这些病例中不必要检查血清胆汁酸。11,12,17没有黄疸的猫胆汁酸升高可能是HL和肝内胆汁淤积的早期指标，或者是门体静脉血管异常或继发于其他严重的慢性肝病的肝衰竭，这两种情况在猫中都很罕见。
电解质异常和氮质血症是非特异性的表现，继发于厌食、呕吐、腹泻和脱水，有时也可并发于肾脏疾病。出现低钾血症、低镁血症和高甘油三酯血症的患猫占很大比例，而高胆固醇血症则不常见。12,19据报道，1只患有特发性HL的猫发生低磷血症导致出现溶血性贫血，但这在糖尿病酮症酸中毒或营养干预过程中也会出现。20
许多患有HL的猫在一项或多项凝血指标上出现异常，包括：凝血活化时间、凝血酶原时间、部分促凝血酶原激酶时间、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物以及维生素K缺乏引起的蛋白质调用，但临床上相关的出血异常很少。11，17,21血小板减少(＜血小板/毫升)和部分促凝血酶原激酶活化时间＞参考区间上限的1.5倍与活检过程中严重出血相关(见“维生素K”框)。13，22
维生素K
HL患猫可能有凝血异常的风险，入院时给予维生素K1(0.5-1.5mg/kgIM或SC，q12h一次，连续给3次)以便患猫为诊断(如，超声引导下肝脏穿刺)或放置食管饲管做好准备。
03
尿液分析
尿液分析可见多变的尿浓缩能力和频繁的脂尿，也可见于肾小管病变。11,17细菌尿或尿液培养可见微生物生长提示并发症（例如尿路感染或肾盂肾炎）。
04
影像学检查
影像学检查通常是患有厌食、呕吐、黄疸的猫诊断检查中的一部分。在HL病例中，腹部X线片可能显示肝脏肿大，但这是相对主观且非特异性的发现。在一项早期研究中发现，在诊断为重症HL的病例中，肝脏回声强于镰状脂肪被发现是一个有%阳性预测值的超声改变。然而，在随后的几项研究中，作者们无法将肝胆超声结果和特定的猫肝脏疾病关联起来。24,25在继发性HL病例中，超声检查仍然是鉴别肝胆疾病或非肝性异常的有效工具。26
05
细胞学
经常进行超声引导下肝脏细针抽吸检查，尽管在怀疑特发性HL的病例中，细胞学可能会误导，可能会漏诊结节性、局灶性或者多灶性浸润性病变。27对于猫，不推荐使用自动穿刺活检枪。28与其他更有侵袭性的肝脏活检程序相比，细针抽吸活检更好，因为HL患猫在最初不是适合麻醉的良好状态，且在遇到凝血异常时，可预防性给予维生素K（见“维生素K”框）。抽吸出的肝细胞充满空泡，空泡经常使细胞核移位和变形(戒指结构)。
到这一步，HL的诊断检查通常被认为是完整的。如果细胞学显示不仅仅有经典的外观有空泡样肝细胞，(如，炎症细胞,有肿瘤特征细胞等)，则不能确诊，或者如果影像学检查表明，肝组织或其他腹部器官异常到值得仔细观察,然后要么进行开腹探查术，要么进行腹腔镜检查和活检。
06
组织病理学
在腹腔镜检查时，患有HL的猫肝脏大体外观如图2所示。在科罗拉多州立大学(CSU)，腹腔镜技术是进行肝脏活检、胰腺活检和胆囊抽吸的首选技术(图3)，但许多医生擅长为获得发病率最低的诊断样本进行开腹探查术。29-31在需要切除器官的情况下也建议进行外科手术(如，胆囊切除术)。
组织病理学显示弥漫性小叶变化，50%以上的肝细胞细胞质内充满脂质样空泡(图4)。11,17HL可导致肝内胆汁淤积，其结构改变与继发胆管梗阻的胆汁淤积不同(如，肝外胆汁淤积)。32
图2苍白且增大的肝叶（腹腔镜）符合猫HL。由科罗拉多州立大学的DavidTwedt博士提供。
图3用于腹腔镜检查时抽吸胆囊的脊髓穿刺针针(16G)。由科罗拉多州立大学的DavidTwedt博士提供。
图4肝脏组织病理学符合猫HL的诊断。由科罗拉多州立大学的DavidTwedt博士提供。
HL是根据猫的表现、病史和体格检查开始的一种临床诊断。额外的诊断测试可能会产生与临床诊断一致的结果，例如ALP和GGT变化之间的显著差异，但这些检测的主要目的是确定是否存在并发症，以及并发症是什么。
支持性治疗
对于出现厌食、呕吐、嗜睡和/或黄疸（所有临床症状都与HL一致）的患猫，支持治疗是以稳定关键参数、纠正脱水(见液体治疗摘要框)和电解质异常为治疗中的重中之重。
肾前性氮质血症、低钾血症、低磷血症和低镁血症可能是HL患猫的治疗靶点。其他由并发疾病引起的异常，如严重的贫血、腹腔积液、中毒性中性粒细胞和发烧，可能需要早期干预。出现呕吐、疼痛以及罕见的肝性脑病迹象也需要治疗。最近有许多优秀的综述概述了如何治疗此类患猫的这些问题。35-39
01
初始的液体治疗
患有HL的猫偶尔会出现低血容量性休克，在这种情况下需要采取的紧急措施超出了本文的讨论范围。然而，患有HL的猫经常出现脱水(5-8%)，在治疗过程中尽早给予液体治疗对患猫有好处。33
评估脱水程度（表2）
病史：在家的液体摄入和丢失，饮食消耗，呕吐，腹泻，流涎
体格检查（水合和灌注）：体温，粘膜颜色，毛细血管再充盈时间，皮肤弹性，心率，外周脉搏特征，血压，呼吸频率和力度，胸部听诊，四肢末梢温度，颈静脉充盈程度
实验室检查结果：红细胞体积(PCV)/总蛋白(TP)，氮质血症，尿比重，电解质
酸碱状态：静脉血气，pH值，碳酸氢盐，乳酸
心血管功能：听诊，外周水肿，心杂音，血压，血清乳酸，心动过缓(休克)
计算液体丢失量和需求量
估计脱水量
估计脱水百分比(十进制)×体重(kg)=脱水量升(x0=ml)
例如：皮肤弹性变差且伴有黏膜干燥，估计脱水6%：
0.06×5kgcat=0.3L×0ml/L=ml脱水量
日常维持量=（30×体重[kg]）+70=ml/day
持续丢失量=3-4ml/kg,有呕吐或腹泻发生时
经24h纠正在日常维持量和持续丢失的基础上加上脱水量，并在24小时内进行纠正
使用平衡晶体补充液IV
（例如，乳酸林格溶液，Norm-R,Plasmalyte-A）
对接受液体治疗的猫进行钾浓度监测尤其重要，因为它们经常需要在给药的液体中加入氯化钾（Thomovsky34建议，见表3）
磷和镁也可能需要补充，这可能需要专用的管路和特殊的制剂（Valtolina和Favier13建议，见表4和5）
监测
体格检查：结膜水肿、浆液性鼻液、心率、呼吸频率及用力、体重(q6-8h)、胸部听诊、心率及节律、黏膜颜色、毛细血管再充盈时间、精神状态变化、颈静脉屈曲、膀胱大小及排尿量、血压、中心静脉压、乳酸(目标值＜2mmol/l)
复查：电解质，PCV/TP
针对与HL临床症状相一致的患猫首要任务是给予旨在稳定参数、纠正脱水及电解质紊乱的支持治疗
02
镇吐
HL患猫的常见症状是呕吐。一旦呕吐不再是病例处理的评估工具(例如，可能需要重复拍x光片的异物性梗阻)，就应从药理学上解决。作者首选的猫止吐药是马罗匹坦，尽管在CSU也经常使用昂丹司琼或联合使用。下面的药物剂量摘要框总结了相关的药物剂量和给药频率。
03
控制恶心
在没有呕吐或流涎的情况下，很难评估患猫是否恶心，尽管临床医生经常假设患猫伴有恶心并对其进行治疗，但这种方法的特异性和有效性还有待商榷。在CSU的临床医生认为马罗匹坦有助于缓解恶心，因此可用于没有呕吐的病例。奥美拉唑或泮托拉唑也经常用于假设的恶心病例，为了可能有的抗恶心效果(剂量和频率见下框)，虽然猫可能不会像其他物种那样产生胃酸，但是应该避免不加区别地使用质子泵抑制剂或H2-受体拮抗剂。40
04
疼痛管理
胰腺炎历来是HL患猫最早的并发症之一(表1)41。明确诊断猫胰腺炎可能较为困难，且只能给予非特异性治疗，因此患病率可能被低估。无论是已确诊的还是假设患有胰腺炎的，其治疗的关键目标是控制疼痛。对于胰腺炎的不适(以及其他可能因内脏疾病使患猫产生疼痛而停止进食的现象)，作者首选的治疗方法是口服透黏膜吸收的丁丙诺啡。42一种长效产品（Simbadol;Zoetis）和一种缓释制剂（BuprenorphineSR;SRVestinaryTechnologies）最近都已推出且可以用于猫，尽管这样降低了主人滴定药物至起效的能力（剂量见下框）。
治疗呕吐，恶心和疼痛
01
镇吐
马罗匹坦（赛瑞宁；Zoetis）：抑制外周和中枢介导的呕吐，且不影响胃排空时间或肠道运动：1mg/kgIV（缓慢）q24h，1mg/kgSC（皮下注射时许多患猫有刺痛感，需要冷藏使用）q24h
昂丹司琼（通用版，或Zofran；GlaxoSmithKline）：0.5-1mg/kgIVq6-12h
西沙必利：用于因便秘或肠梗阻导致呕吐的患猫：2.5-7.5mg/catPOq8h
02
控制恶心
马罗匹坦：（见上文）
奥美拉唑：1mg/kgPOq12h（1/4片肠溶片/猫）
泮托拉唑（Protonix；Wyeth）：1mg/kgIVq12h(质子泵抑制剂需要q12h给药才能有效增加胃的pH值)
西沙必利（见上文）可以使胃肠道功能正常
红霉素：0.5-1mg/kgPOq8h可以模拟胃动素并刺激胃肠道蠕动
注意，如本文讨论的那样，在猫抗恶心治疗的适应症和功效仍在探讨中
03
疼痛管理
丁丙诺啡：0.03mg/kg颊粘膜(经口腔粘膜吸收)q6-8h
美沙酮：(常恒速滴注)0.05-0.5mg/kgq4-6hIV,SC,IM
氢化吗啡酮：0.05-0.1mg/kgq2-6hIV，SC，IM
05
其他支持治疗
在CSU，经常使用N-乙酰半胱氨酸(mg/ml，初始剂量为mg/kg；20%溶液与D5W[5%葡萄糖溶液]按照1:4稀释，先用D5W冲洗静脉导管，然后使用0.22μm过滤器给药20分钟；入院后可按照70mg/kg的剂量，q12h，最多再给药7次)作为抗氧化剂和肝保护剂，对刚入院不久患有严重肝损伤或功能障碍的猫进行治疗。
若不能将这些支持性治疗药物成功的喂给猫，药物不会起到任何效果。因此，任何关于治疗猫HL的讨论都必须再次回到如何建立胃肠道通路的基本问题上来。在CSU，会采用鼻饲管或食道饲管两种方法中的一种，或者经常两种方法依次使用。
特异性治疗：积极的营养支持
积极的营养支持是治疗基础11。从年发表的第一个病例系列开始，人们认识到治疗患有特发性HL患猫的基础是找到一种让营养进入猫体内的方法。47在该报告中，研究人员通过胃饲管给猫喂添加了含有左旋肉碱的均衡饮食。饲管的使用时间平均为48天(22-98天)。47
大多数HL患猫都有厌食的原因（可能是一种相对明显的并发症，也可能是一种难以发现的但有压力的事件），对猫来说，只有彻底询问主人才能发现。48显然，任何针对并发症的特异性治疗都在使猫恢复自主进食方面发挥着重要作用。不幸的是，对猫进行明确的诊断很困难；发现患猫有特异性治疗的疾病并不常见；由于各种原因，对猫进行特异性治疗具有挑战性；猫科医学中使用的大量药物都有胃肠道副作用，导致厌食（如，抗生素)。
对于HL来说，该病的特异性治疗是给予营养支持，因此，早期干预旨在有效的为这些患猫提供营养。
似乎有无数种方法可以鼓励猫自主进食，也有无数成功的传闻。其中一种方法是针灸，作者所在机构的许多临床医生都采用了这种策略，而且取得了似乎因患猫而异的不同成功。不幸的是，当一只患有HL的猫在兽医面前时，这些方法中的任何一种都不太可能成功。
尽管可以尝试通过药物刺激食欲，但在期望的时间范围内不太可能有效。重要的是要记住，当患有HL同时伴有厌食的猫来就诊时，患猫很可能已经好几天没有进食了，因此任何在给与营养支持上的延迟都会对患猫造成潜在的伤害。在作者所在的机构，首选米氮平作为猫的食欲刺激剂。49可能出现的副作用有嘶叫、躁动、呕吐、震颤以及唾液分泌过多。50另一种食欲兴奋剂是赛庚啶，但因为米氮平和赛庚啶同用有拮抗作用，因此不可联合使用。两种药物的剂量和频率见下框。51
食欲刺激剂
米氮平：15mg制剂1/8片（1.88mg）POq24h（慢性肾病时q48h）或2%透皮药膏，5mg/kg/天，内耳廓。
赛庚啶：1-2mg每猫，q12-24h。
卡莫瑞林：目前没有，未来可能会选择。
虽然刺激食欲的药物在开始可能会使患猫增加食物摄入量，但不应长期依赖它们来满足猫的全营养需求。
HL患猫的主要考虑是：
在医院内使用鼻饲管(聚氯乙烯饲管是理想的[MILA])喂养。
必要时放置食道饲管。
计算RER(见下框)，确定喂多少食物，最初分成若干小顿(疾病因子不再作为RER的乘数)。
监测：体重，持续丢失量，腹泻，呕吐，流涎，厌食。
计算RER
为计算静息能（RER）需要用到下列公式：
猫＞2.0kg：RER（Kcal/天）=（BW体重kg×30）+70
猫＜2.0kg：RER（Kcal/天）=70×BW体重（kg）0.75
大多数重症监护医生不推荐用疾病因子乘以RER，因为这实际上可能会导致过度饲喂。RER是作为一个指南，而不是一个绝对目标，因为许多参数会影响猫的实际营养需求:临床状况和对治疗的反应、持续的呕吐和腹泻、体重波动等。
建立胃肠道通路
全肠外或部分肠外营养策略超出了本综述的范围，需要在管理和监测方面提供重要的技术支持。52,53经皮的内窥镜胃饲管或空肠饲管在设计和放置上有许多变化，54,55但这些在作者所在的机构很少使用，因此本文中不会涉及。不建议用任何方式“强饲”，因为这会有导致吸入性肺炎、反感食物和破坏主人与宠物关系的风险。引起猫反感食物的风险尤其令人担忧，最好的方法是在患猫恢复自主进食前不经嘴给予患猫任何营养支持。
在诊所里，给猫提供营养的最快、最简单的方法是鼻(NE)饲管(见下面的总结框)。一些临床医生喜欢将饲管经过食管下括约肌推进到胃内使其成为鼻胃(NG)饲管，因为它可以抽吸胃内容物或空气(减压)。猫不能带着NE或NG饲管回家；经常，过不了多久，管子就被猫弄报废。
在极少数情况下，当NE/NG饲管管喂养和适当的支持护理不足以促进猫自主进食时，可以放置食道饲管(E饲管)(见下框)。建立了营养进入猫胃肠道的通路之后，下一个问题就是在那里放什么东西，放多少东西。
鼻饲管放置和使用
药品耗材
0.5%盐酸丙美卡因滴眼液(0.5ml)
5%利多卡因凝胶
聚氯乙烯饲管(如，WeightedNasogastricFeedingTubes；MILAInternational)或3.5-5Fr菱形红色橡胶管
将饲管固定在猫上的用品(强力胶，胶带，3-0尼龙缝合线，订皮钉)
伊丽莎白圈
放置
预先测量并标记饲管从鼻孔到第7、8肋间隙(NE)或最后一根肋骨(NG)的长度。
将1-2滴丙美卡因滴入鼻孔，头部向上倾斜以方便饲管插入。
用利多卡因凝胶润滑饲管末端。
固定好患猫头部(遮住眼睛)。
通过鼻孔沿后腹内侧方向将饲管穿过鼻腔，到达预先测量的位置(通常会引起吞咽反射)。
用投照范围包括颈部和胸部的侧位X线片来确定放置在正确的位置(理想情况是用不透射线的饲管)，或用少量无菌生理盐水(3-5ml，不会引起咳嗽)来测试放置的位置。最近的一篇文章描述了一种在胸腔入口处进行负压检查的新方法。43
固定管子(避免接触胡须；图5)，并放置伊丽莎白圈。
不使用时，要保持饲管内有水。
图5最后用缝合线固定鼻饲管
使用
可以立即开始饲喂动物流质食物(如，AbbottCliniCare流食)。建议使用特殊装备通过恒速滴注的方式“点滴饲喂”猫，这样可以避免刺激已经休眠几天或几周的胃肠道。还可以定时饲喂，但每次饲喂前后需用3-10ml水冲洗鼻饲管，以确保且保持饲管通畅。最常见的并发症是由于打喷嚏、呕吐或抓挠而无意中拔出饲管，因此需要伊丽莎白圈。在CSU，患猫入院状态稳定后不久就放置饲管，不需要镇静/麻醉，且大部分猫都很配合。
若经过支持治疗，经鼻饲管饲喂，特异性治疗并发症且使用维生素K管理(1毫克/公斤IMq12h使用25克三针治疗)等几天后，猫还没有吃自主进食(罕见)，推荐使用食道饲管(E-管)(见下框)。
食道饲管放置和使用
可以通过食道饲管进行混合饲喂，且可以经管给予大多数药物，安全且易于使用，留置时间长达几个月，动物主人可以在家护理，当患猫可自主饮食后，可以很容易地拆掉。需要对手术部位进行简单的全身麻醉和术前准备后再放置饲管。在CSU，在放置E饲管时经常使用丙泊酚。44有许多来源可信赖的文章和YouTube视频演示了这种操作(如，Jorgensen实验室食管饲管插入；MILAInternational犬或猫的食管饲管放置）。45,46
药品耗材
可用20-24FrArgyle聚乙烯醇红色橡胶管，但首选更软的硅酮管，现在可以买到(如，MILAInternational)。
准备手术设备和无菌手套
3-0尼龙缝合线
无菌器械包(铺巾和创巾，创巾钳，弯止血钳，手术刀，11号刀片，10x10cm纱布)
放置
全身麻醉，右侧卧。
在左侧颈中段区域进行术前准备。
斜切饲管的末端以增加直径。
预先测量并在饲管上标记从颈中段(从颈部出管处)到第7-8肋间隙的距离(图6)。
将弯止血钳穿过口腔，尖端放在颈段食道的中点。
抬起止血钳的尖端，形成一个可见的凸起，以帮助确定适当的出口点(避开颈静脉)(图7)。
在凸起处做一个小切口(长度约等于饲管直径)，直接切开暴露弯止血钳的尖端(通过皮下组织、食道和食管粘膜)。
打开现在暴露的弯止血钳的尖端，牢固地夹住饲管尖端；将尖端从开口处拉出，直到预先标记的记号出现在猫的皮肤表面(图8)。
将饲管尖端重新插入口中，并继续向下穿过食道，直到饲管留在外面的部分翻转，这说明饲管尖端已穿过出口，并向进入到下段食道(图9)。
用中国结的方法将饲管固定在出口处。在CSU，不采用荷包缝合法对饲管出口处创口进行闭合。
盖上饲管，拍摄胸部侧位X线片确认位置。
有各种各样的方法来包裹饲管露在皮肤外的部分(图10)。包裹创口时需简单牢固以便每天检查创口部位是否有感染或发炎迹象。在CSU，使用的是方便且可购买到的更方便使用产品。
拔管不需要麻醉或镇静。简单地剪断中国结的缝合线，拔管即可。食道无需进一步干预就会愈合。
MILAInternational最近研究了一款新的食道饲管放置方法，免去了拉出，重新插入和翻转红色橡胶管的操作。许多CSU的临床医生已经开始使用这种方法且取得了良好的效果。见:在MILAInternationgal网站上逆行食道饲管放置视频。
图6测量饲管管从颈部到第7-9肋间隙的位置
图7将弯止血钳通过口腔放置到颈段食管的中点，抬高钳尖形成明显的凸起，以帮助确定管的出口位置
图8用钳子夹住饲管的尖端，将其从开口抽出，直到预先测量的标记出现在皮肤表面
图9将饲管尖端重新插入食道，沿食道向下移动，直到外部翻转，即表明饲管尖端已越过出口处进入了食道后段
图10包裹好饲管的外部部分，记住要方便暴露，以便每天检查出口部位
图6-10由科罗拉多州立大学的DavidTwedt博士提供
饲喂多少
Chan在本杂志上发表了一篇优秀的综述，《食欲废绝的住院猫:最大化营养支持的临床方法》，提供了一个循序渐进的参考，包括一个易于学习且几乎不需要计算器的流程图！56
实际的饲喂量和时间表基于常识，第一天从部分（50%）静息能（RER；见上面的框）开始之后逐渐增加，少量多次（4次/天，每顿不超过25ml），之后随着时间的推移，在增加体积（每天总增加量5ml）的同时降低频率。需要随时