每个人都有治疗效果好的医案，有时候也会遇到疗效一般或疗效不好的医案。
这个时候，我们就需要反思。方从法出、法随证立，按照经方辨治六步法，一步步复盘，看哪个环节出了问题，及时调整。
下面分享一则医案，希望能对大家有所帮助。
疾病:右肺结节病、肺结核、胸腔积液
病情描述:马老师好！年8月10日健康体检时发现右肺占位，为了进步了解病情，CT下引导穿刺两次，支气管镜一次，医院会诊一次，最终结果：肺结节。
治疗方案：强的松30㎎顿服，3一6个月一疗程。因本人是医生自配合服中药小柴胡汤合攻坚汤。服到近4月时，双眼视力下降，经省医会诊：激素不良反应，速停激素一周渐停。CT查：结节明显吸收。
停激素后，中药调理方案改成：攻坚汤合鸡甲散，连服3个月，CT复查：肺结节吸收不明显。
现刻诊：每天早上清咽咳嗽时，有少许黄痰，便溏一日一次，粘马桶，平时耳鸣。舌苔黄腻。
经沟通询问，获得四诊信息如下：
目前不鼻塞不流鼻涕，口不干不苦不渴，咽不干不痛，平时很少喝水，但喝时热凉都行。
有过敏性鼻炎史，假设吃热面条时流青水样鼻涕特多，不定时可以连续打7一10个喷嚏，不是每天都这样的。
发来的舌苔照片，舌头胖大有齿痕，舌苔也比较白厚。
辨证考虑太阴病痰饮水湿，同时有表证。半夏厚朴汤加减。
姜半夏15厚朴15茯苓30紫苏叶15
杏仁10桔梗10陈皮15枳壳10
炒白术15泽泻15生姜10生薏米30
七剂水煎服，先服一周，一周之后根据症状变化再调整。
4月10日二诊：马老师好！您开的药吃到第5天时，突感胸闷气短，动则加重，医院诊断为：右胸腔积液结核性，当时积液mm，现26mm，
刻诊，口干不苦，饮食可，便溏，下午低热，动则气喘，吐白泡粘液痰，阵发性有气冲自小腹冲喉，不能平卧，卧则气冲喘加重，不发作时胸闷气短轻微的，上午上述症状基本不发作。今
下午自开小青龙+必嗽散+茯苓20g，望老师抽空指点。经询问，有流清涕，喝热水可以缓解气上冲。（舌苔有吃黄瓜的染色）
4月10日二诊：好的，看了你的情况，目前考虑还是一个阳虚的痰饮水湿，服一个前相对简单的方子吧。
茯苓60桂枝10炒白术15炙甘草10
姜半夏15生姜10
七剂水煎服
4月20日三诊：马老师好！这7天的药效如桴鼓。几年便溏现一日一次成型，以前平时自感咽中有痰，现在也大有好转。但近3月来性功能减退，但腰不困不酸不沉不凉。另外还是平时遇冷打喷嚏流青水样鼻涕。其它无不适。望老师抽空指导下一步指导
回复：好的，看了你的情况，目前考虑症状在改善，但还是一个阳虚的痰饮水湿，调整
茯苓60桂枝10炒白术15炙甘草10
姜半夏15陈皮15生姜15
七剂水煎服
4月29日四诊：马老师好！这7天的药已服完，感觉很好，饮食睡眠二便都非常好，看舌苔也明显退了，近几天鼻子也好多了，但是早上起床还是流青水鼻涕，其它没什么不舒服。现在口服利福平，异烟肼，乙胺丁醇，一日一次。
回复：好的，先别着急，虽然还有流清水鼻涕，但鼻部症状整体在改善，药里面有桂枝，也有生姜，就先不加其他药物了。要是没有其他新出现的不舒服症状，这个处方先不变，再服一周。
体会：患者是个结核、结核性胸腔积液，临床辨证，辨证属于太阴病的痰饮水湿，同时有表证，应属于表里合病的外邪里饮，但表证轻，第一诊以半夏厚朴汤为底方，加入调畅气机的杏寇橘桔等，以苏叶杏仁来解表，但疗效一般。二诊时患者提供了一个气上冲的症状，调整为苓桂剂，以桂枝生姜来解表，取得了不错的疗效。需要重视生姜的作用，除了温化水饮，生姜还有辅助桂枝辛温解表的作用。
本案的主要问题在于方证细节的调整。
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