病史简介
在年4月3日，患者行右乳癌改良根治术，术中见肿物为1.0cm×0.5cm×0.5cm，术后病理为浸润性导管癌Ⅱ级，淋巴结转移35/35，ER（＜1%+）、PR（15%+）、HER-2（2+）、Ki67（30%+），FISH提示HER-2基因扩增。术后诊断为pT1N3M0ⅢC期。
术后行CEF序贯TH方案治疗。年8月至年9月，行术后辅助放疗。年2月开始口服来曲唑内分泌治疗。常规复查（曲妥珠单抗应用第6个月）彩超提示：肝内多发低回声结节，进一步行肝脏增强MRI：肝内多发低密度灶，T1W1表现为低信号，T2W1呈稍高信号。
Q
如何进行下一步治疗？
影像科专家点评
影像学检查是乳腺癌肝转移最常用最有效的检查方法。超声检查对诊断肝转移瘤具有较高的价值，肝转移瘤一般表现为低回声结节，乳腺癌术后患者出现脂肪肝的比率较高，在脂肪肝背景下的肝转移，典型者为圆形，呈不均质低回声，边界清楚，肿物与脂肪肝之间的回声差异较明显，常无低回声晕环。
CT具有较高的分辨率，能显示病变的形态、范围、结构及密度等改变。通过增强CT诊断原发性肝癌和肝转移瘤应注意以下几点。①原发性肝癌的CT诊断要点：平扫边界不清的低密度灶，动脉期不均性强化。②门脉期、延迟期：强化迅速减弱呈现低密度，正常肝组织对比明显，见包膜强化，三期扫描呈现快进快出，延迟性边缘强化，侵犯压迫转移征象。诊断时，还应结合慢性肝病病史，AFP的表达。③肝转移瘤的增强CT诊断要点：平扫呈圆形、类圆形的低密度影，增强扫描，门脉期呈“牛眼征”边缘强化，中间低密度，“环靶征”中间低密度，边缘强化，周围低密度水肿带。
肝脏增强MRI也是诊断与鉴别诊断肝脏原发肿瘤与转移瘤的重要影像学检查，且具有较高的分辨率，无辐射、无造影剂过敏等。原发性肝脏病变在动脉期强化明显，血供丰富，而肝脏转移病灶再导入对比剂初期强化不明显甚至没有强化，随着时间的推移，病灶逐渐强化，有的患者要扫描到第四期，甚至第五期才能达到较为明显的强化效果。
本例患者的影像学检查，结合患者既往乳腺癌的病史，提示患者为乳腺癌，而且肝脏转移。
肝胆外科专家点评
乳腺癌肝转移治疗的效果欠佳，对于无其他部位转移，而肝转移病灶较局限者，转移肿瘤切除是目前治疗效果较好的治疗措施，可能会使患者得到生存获益。对可手术切除的肝脏转移瘤，无论是行扩大切除、肝右叶切除或区段切除术，手术治疗的效果均明显优于非手术治疗。而多数患者明确有肝转移时，都已失去外科治疗的最佳时机，且术后并发症高，因此外科治疗仍未得到广泛应用。
除常规开放性手术外，亦可采用介入治疗等局部治疗手段。肝脏局部消融技术已发展成为一种安全、有效的治疗手段，该技术对手术无法切除的肝脏原发或转移病灶具有很好的疗效，术后并发症发生率低，尤其适用于直径＜3cm的肿瘤灶。
其他治疗方案包括：肝动脉灌注化疗、瘤体内无水乙醇注射、冷冻手术、高强度聚焦超声刀及放射治疗等。目前，倾向于采用内科的全身治疗与外科手术等局部治疗相结合的多学科诊治方式，根据患者的具体情况进行个体化的治疗，使患者最大程度地获益。
本例患者肝脏转移病灶数目多，范围广泛，无手术指征，应以内科治疗为主。
乳腺内科专家点评
影像学检查及病史提示患者肝内病灶为乳腺癌转移，无手术指征，内科治疗方案的选择需要综合考虑患者的病理类型和既往治疗反应。
因患者术后病理提示HR阴性HER-2阳性，在应用曲妥珠单抗半年内出现疾病进展，属于曲妥珠单抗原发耐药，可选择的方案有T-DM1、拉帕替尼联合卡培他滨、曲妥珠单抗联合拉帕替尼等。
后续治疗：年2月至年6月入组临床试验，应用拉帕替尼联合卡培他滨治疗共16个月，最佳疗效为CR。
病情变化：年6月，出现对侧腋下淋巴结转移、大量胸腔积液、肝内疾病进展及胆道受侵疗效PD，出组临床试验。再次活检取病理提示：左腋下淋巴结转移ER（-）、PR（-）、HER-2（-）、肝内病灶病理：ER（-）、PR（-）、HER-2（3+）。
Q
如何进行下一步治疗？
病理科专家点评
ASCO/CAP和美国病理学家协会建议，复发/转移乳腺癌患者应尽量行转移灶再次活检，同时做免疫组化检测，明确转移灶病理类型、激素受体及HER-2状态。
多项回顾性研究提示，患者转移灶的病理类型、激素受体及HER-2状态与乳腺原发灶可能有所不同，且不同转移灶之间亦可能有差异。这可能受肿瘤异质性等多种因素的影响，具体机制尚不明确，同时受限医院检测条件差异。
本例患者乳腺术后病理提示激素受体阴性，HER-2阳性，术后8个月出现转移复发，再次取病理，肝转移灶的HER-2表达为阳性，而转移淋巴结的HER-2为阴性，不同转移灶之间HER-2表达存在差异，这也说明了肿瘤的异质性。有必要可将几次病理标本进行复核，在同一实验室条件下，检测激素受体及HER-2。
肝胆外科专家点评
患者多发肝转移及胆道受侵，伴有梗阻症状，癌肿已进展至晚期，累及肝门部的重要结构，外科手术已无法实施根治。
胆道支架成形术通过微创的方法可以解除胆道梗阻，改善黄疸等临床症状，防止梗阻性黄疸导致的肝衰竭。因该技术具有微创、安全、近期疗效确切等特点，已成为无法手术的恶性胆道梗阻患者的首选姑息性治疗方法，在此基础上联合系统抗肿瘤治疗对于胆道梗阻的病因进行干预，抑制癌肿的进展，可达到与姑息性手术相媲美的效果。
但是，根据患者实际情况，如何选择合适的支架类型以及最优的联合抗肿瘤治疗方案，争取更大限度延长支架的通畅，延长患者的生存期，目前国内外尚无相关指南，有待进一步的研究和探索。本例患者出现胆道梗阻症状时，适合行胆道支架成形术，缓解梗阻性黄疸的症状，同时联合全身抗肿瘤治疗，解除梗阻的病因。
乳腺内科专家点评
患者既往辅助应用曲妥珠单抗半年出现病情进展，晚期一线拉帕替尼联合卡培他滨16个月后病情进展，目前存在内脏危象，可耐受全身化疗，首选单药化疗。根据患者既往治疗方案，后续可选择的方案，包括长春瑞滨或吉西他滨等。因患者伴有胸腔积液，可行胸腔穿刺引流术，缓解症状，同时在胸腔积液中查病理，明确胸腔积液的性质和来源，指导下一步治疗。
后续治疗：年7月，患者行胸腔穿刺引流术，胸腔积液中查到腺癌细胞，提示乳腺来源。胆道受侵，行胆道支架成形术，缓解梗阻性黄疸。行长春瑞滨静脉化疗2个周期，第2周期给予胸腔注入顺铂40mg。化疗后，患者自觉胸闷气短症状较前明显缓解，评价疗效为SD。继续行NP方案化疗1个周期，后因乏力无法耐受未再继续治疗。
病情变化：年9月，患者胸壁红肿范围较前增大，表面出现破溃。对侧乳腺出现肿物，逐渐增大，查体左乳肿物为5cm×6cm大小，质硬，活动度差，表面无红肿破溃。
Q
如何进行下一步治疗？
乳腺外科专家点评
虽然转移性乳腺癌作为一种不可治愈的疾病，应该选择全身治疗为主，但是对于某些转移灶的局部手术治疗，可以改善患者的生活质量。而且既往研究显示，乳腺癌出现转移后，生物学行为可能发生改变，因此局部手术治疗，还可以获得更多肿瘤的生物学信息，便于后续治疗方案的选择。但对于一般情况较差或有严重并发症的患者，必须慎重选择手术治疗。
本例患者此时不适合局部手术切除治疗，可行空芯针穿刺活检，明确对侧乳腺肿块的病理及免疫组化情况。
放疗科专家点评
皮肤破溃区域不适合进行局部放疗。患者对侧乳腺再次出现肿物，应先明确肿物性质，再决定能否行局部放疗。
乳腺内科专家点评
患者对侧乳腺包块，不除外原发，应行穿刺活检明确病理类型及分子分型，确定患者为乳腺双原发或者对侧乳腺转移，进而指导下一步的治疗。
后续治疗：年10月，行曲妥珠单抗联合氟维司群治疗1个周期，疗效评价为PD。之后，患者自行购买来那替尼治疗。
经验教训
曲妥珠单抗原发耐药的HER-2阳性乳腺癌患者更换抗HER-2治疗药物更佳。转移灶再活检，可全面解析肿瘤异质性，优化后续治疗方案。
本文内容节选自《乳腺MDT经典病例诊疗精粹解析》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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