患者基本情况
患者男，24岁，从事木工。喜欢骑车、远足、划船、漂流和淡水游泳等户外活动。生活的房车近期检测出霉菌，喂养两只宠物猫。首次就诊前，在森林露营9天。就诊4天前，发现头上有一只蜱虫，但未见咬伤。多见蚊子叮咬。2周前曾被老鼠咬伤，未治疗。患有慢性腰痛，未服药。否认药物过敏史。曾抽烟13年，1年前戒烟。过去1年，每天使用电子烟和大麻。父母与兄弟姐妹健在；祖父患有胃肠道癌，尚在。患者既往健康状况良好。8天前因恶心、呕吐、食欲不振和腹泻被送往急诊室。胸部X线片显示正常，患者被告知患有病毒疾病。给予静脉输液后，被告知若症状持续或恶化，建议返回诊所。次日，症状加重，持续恶心、呕吐、不能进食、背痛、颈部疼痛、头痛、畏光，出现进展迅速的胸痛和呼吸困难，以至于无法上楼梯。3日后，患者疲乏、精神萎靡、发热、寒战、呼吸困难及咳黄色痰。外院检查与治疗
体温36.5℃，血压/66mmHg，心率73次/分，呼吸频率35次/分，鼻导管吸氧（2L/min）时，氧饱和度88％。检查发现，有轻度不适，上下肺野呼吸音均降低，并且散在呼气困难。表1患者外院血检情况鼻咽拭子甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒核酸检测均为阴性。胸部X线片显示两肺弥漫性网状影。给予万古霉素、头孢曲松钠、多西环素、甲强龙静脉输液。3小时后，氧饱和度下降至80％（接受鼻导管吸氧6L/min），启用双水平气道正压通气。患者胸部CT（图1A-C）显示双肺磨玻璃影，小叶间隔增厚。两侧少量胸腔积液。图1患者胸部影像学检测。箭头：小叶间隔增厚，星号：少量胸腔积液转入我院
行气管插管，持续输注去甲肾上腺素、丙泊酚和吗啡。患者体温36.3℃，血压98/57mmHg，心率78次/min，机械通气（呼吸末正压通气[PEEP]）氧饱和度99％（12cm水柱、潮气量ml、FiO2：%、呼吸频率15次/min）。瞳孔对光反射灵敏、肺部呼吸音清、无皮疹。其他体格检查均正常。尿嗜肺军团菌1型抗原和肺炎链球菌抗原检测结果阴性，鼻咽拭子腺病毒、偏肺病毒和副流感病毒抗原检测均为阴性。1型和2型人类免疫缺陷病毒（HIV）和HIVp24抗原阴性。尿液检测结果正常。血检及其他实验室测试结果见表2。表2转院后实验室检测数据在我院进行的胸部X线片显示双肺弥漫性混浊（图1D）。超声心动图显示左心室弥漫性运动减弱和左室射血分数为45％（参考范围50％~75％）。行腰椎穿刺，脑脊液无色透明，总蛋白水平为31mg/dL（参考范围5mg/dL~55mg/dL），葡萄糖水平为93mg/dL（5.2mmol/L；参考范围50mg/dL~75mg/dL[2.8mmol/L~4.2mmol/L]），有核细胞数为1/dL（参考范围0/dL~5/dL）。革兰氏染色显示存在极少量的单核细胞，无中性粒细胞或其他有机物。转入我院的第一天行纤维支气管镜检查（图2），气道弥漫性红斑和炎症，粘膜下散在瘀点和出血，少量分泌物，以左肺多见。支气管肺泡灌洗液清澈、黄色。图2患者支气管镜检查继续使用万古霉素，头孢曲松钠和多西环素治疗，并开始使用庆大霉素和速尿。诊断
1.鉴别诊断患者为既往健康状况良好的24岁男子。因发热、疲乏、咳嗽和呼吸困难，迅速发展为低氧性呼吸衰竭。在出现症状之前，患者有多种流行病学，包括啮齿动物咬伤、淡水活动、蚊虫叮咬、接触蜱虫及使用电子烟。患者初始症状无特异性，直至心肺疾病突然发展需要插管和使用血管加压药。患者白细胞增多，杆状核细胞明显增多及血小板减少，但几乎没有或完全没有肝脏或肾脏受累。左室功能障碍，支气管镜检查发现弥漫性红斑和炎症，但无明显化脓或出血。根据患者的症状、体征和暴露史，鉴别诊断包括?电子烟相关肺损伤?社区获得性肺炎?钩端螺旋体病?兔热病?肺炎鼠疫?汉坦病毒性心肺综合征。2.最终诊断汉坦病毒性心肺综合征讨论
可使用血清学检测、核酸检测和免疫组化染色诊断汉坦病毒心肺综合征。血清学检测汉坦病毒特异的IgM是普遍的诊断检测，几乎所有感染者出现临床症状时都会有汉坦病毒特异IgM。疾病发作不久，患者血液中通常可检测到汉坦病毒特异IgG，急性发病后，可持续数月或数年，连续样本中检测到汉坦病毒特异性IgG滴度上升也可用于确诊诊断。仅在疾病感染的早期阶段，才可用核酸检测汉坦病毒。出现症状后，血液中的病毒水平会迅速下降。还可直接在组织上进行汉坦病毒抗原的免疫组化染色。汉坦病毒性心肺综合征很大程度上为支持性治疗，其病死率接近40％。尽管利巴韦林具有体外抗汉坦病毒的作用，但有关其疗效的临床数据参差不齐，并且利巴韦林药物毒性较为常见。因此，不建议将该药用于治疗汉坦病毒性心肺综合征。医脉通编译整理自：NicolasBarros,ShaunaghMcDermott,AlexandraK.Wong,etal.Case12-:A24-Year-OldManwithFever,Cough,andDyspnea.NEnglJMed;:-53.DOI:10.6/NEJMcpc预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇