如实告知不是保险理赔铁律,这种情况下,存

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担心自己一不小心,成了买保险不如实告知的人?毕竟有的健康问题已经过去很多年,不一定都能记得清楚;还有的不大不小的问题,由于理解不同,也可能导致没有如实告知。

其实这样的担心是合理的,可以提醒自己在投保的时候,更加谨慎地回答如实告知的问题,但是过度担心完全没必要。因为保险公司没那么吹毛求疵。

下面跟大家分享的案例中的这位田女士,就是个很好的例子,由于疏忽没有如实告知,经过一番周折,总算还是拿到了保险金赔偿。

年4月13日,田女士投保了平安e生保医疗保险,但是因为疏忽没有告知其在年4月“因头晕、头胀不清住院治疗,辅助检查:颅脑CT(双源)右侧基底节区腔隙性脑梗塞,右侧上颌窦粘膜下囊肿等内容,出院诊断为后循环缺血”的健康问题。

年6月,田女医院治疗,被诊断为“胸腔积液、肺占位性病变、2型糖尿病、左肺上叶恶性肿瘤、胸膜继发恶性肿瘤……”,先后住院治疗花费了45万余元。

田女士申请理赔后被保险公司拒赔,理由是“田女士未如实告知,严重影响承保决定。”而且保险公司举证说明,按照其投保流程,如果田女士当时如实告知,智能核保程序将会拒保。

可见,田女士已经违反了保险法第十六条对如实告知的规定,保险公司有权解除合同。

不过,虽然这项规定赋予了保险公司合同解除权,但并不代表解除合同就一定是合理的,更不代表对于合同解除前的保险事故,保险公司都可以拒赔。

经过法院审理后,其观点我总结如下:

1.田女士是普通村民,不能要求其对专业医疗知识有过高理解,让其将后循环缺血与脑梗塞联系在一起。尤其,保险公司的如实告知项目中,并没有直接列出“后循环缺血”,而是作为智能核保程序的“脑部疾病”的次级菜单。(补充说明:忽略了上一级问题,就不可能看到该问题的次级菜单内容,这也是智能核保的某些细节方面需要优化的地方)。

2.田女士未告知的疾病治疗事项,距离其投保相隔近三年,保险公司不能苛责田女士对三年前的治疗详情有准确的记忆,尤其是在那之后,田女士没有再因为相关情况进行过治疗。因此,田女士主观判断自己的身体状况良好,是合理的。

3.(我认为是最重要的一点)田女士本次罹患的恶性肿瘤等疾病与其年4月住院治疗的疾病并没有病理学上的因果关系。

因此,法院判决保险公司按合同约定扣除1万元免赔额之后,向田女士赔付44万余元保险金。

为什么说上述第三点是最重要的一点呢?因为保险法明确规定:“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”

可见,保险公司以“投保人因重大过失未如实告知”为由拒赔,前提条件是“对保险事故的发生有严重影响”。而田女士本次所患疾病与其未如实告知的内容并无因果关系,当然就不满足拒赔的条件。




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