病史：
一个3岁多的雌性绝育缅因猫因呼吸窘迫前医院急救。主诉3天前猫开始行为异常，喜欢躲藏在角落。同时还有呼吸费力。在接下来的两天里，躲藏的情况更多，食欲下降，呼吸费力更明显。医院检查病史记录有心脏杂音，但没有其他健康问题。
接诊时，猫正处于呼吸困难，于是立即放入了吸氧仓。静脉插管，静脉给予镇静剂并做FAST超声检查。超声显示胸膜和心包都有积液存在。加大镇静剂剂量，以方便胸腔穿刺术和心包穿刺术。胸腔穿刺术抽出ml的橙色浆液性积液，心包穿刺术抽出ml血清血液积液。胸膜液和心包积液送到临床病理学实验室用于液体分析和细胞学分析。
积液部位
胸膜
心包
体积（mL）
3.0
4.0
颜色
中橙色
暗红色
浑浊度
轻微浑浊
不透明的
总蛋白折光仪（g/dL）
2.8
4.3
有核细胞（thou/μL）
9.3
32.5
红细胞（thou/μL）
22.3
.7
积液分析和代表性的细胞学图片如下:
观察细胞学检查图片，然后回答下面的问题。
胸膜液中的主要细胞类型是什么?
胸腔积液如何分类?
心包积液中的细胞与胸膜液中的细胞区别是什么？
你对心包液有什么分析结果?
图1胸膜积液，直接涂片，瑞氏染色，倍放大
图2心包液，直接涂片，瑞氏染色，倍放大
图3心包液，直接涂片。高放大倍数下的心包液中的细胞，瑞氏染色，倍放大
诊断
胸膜液：乳糜性渗漏液
心包液：淋巴瘤、大细胞
解释
胸腔积液有88%的成分是小淋巴细胞与中淋巴细胞的混合物（问题1），和较少的非退化性中性粒细胞，以及更少见的巨噬细胞（图4）。主要成分为小和中淋巴细胞符合乳糜性渗漏液（问题2），尽管积液没有经典的乳白色外观。橙色最可能是因为红细胞。与胸腔积液中的小淋巴细胞和中淋巴细胞不同，心包液涂片中有许多大的肿瘤性淋巴细胞（问题3，图5），以上符合大细胞淋巴瘤的诊断（问题4）。肿瘤性淋巴细胞核质比很高，且深蓝色细胞质略有增加，其中含有许多清晰的离散细胞质液泡。细胞内有一圈位于中心和中心以外的细胞核，伴有轻微的点状染色质，和1-5个明显独特的核仁。表现出中度的红细胞大小不均和轻微的细胞核大小不均。还注意到有大量的双细胞核形态和少量的有丝分裂象（图6）。坏死细胞碎片也出现在涂片背景中（图7）。细胞吞噬活性也是罕见的（假定同类相食，图8）。肿瘤细胞在胸膜积液中没有发现。
图4胸膜液，直接涂片。可以看到小淋巴细胞（左上角），和一个嗜中性粒细胞。（倍瑞氏染色）
图5心包液，直接涂片。大的肿瘤学淋巴细胞表现中度的红细胞大小不均和轻度的细胞核大小不均和双核形成（中间右侧的细胞）（倍放大，瑞氏染色）
图6心包液，直接涂片。图片右上角为有丝分裂象的淋巴瘤细胞（倍，瑞氏染色）。
图7心包液，直接涂片。淋巴瘤细胞与坏死的细胞碎片。箭头处为坏死区域（倍，瑞氏染色）。
图8心包液，直接涂片。其中一个淋巴瘤演示细胞吞噬活动（图片中上方细胞）（倍，瑞氏染色）。
后续诊断与治疗
猫随后进行心脏病学检查。超声心动图显示左心房增大和左心室游离壁增厚，符合肥厚性心肌病。开始按心力衰竭应用心脏病药物，包括呋喃苯胺酸、贝那普利和低剂量阿司匹林。我们还发现猫体况较差（评分3/9），腹部触诊无异常且没有外周淋巴结病。肿瘤专科医生建议全期使用CHOP化疗方案治疗（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松龙）。但此时主人拒绝了所有进一步的诊断和治疗方案。这只猫开始用强的松暂时治疗淋巴瘤。
讨论
与狗不同的是，发现少量心包积液这一现象在猫心脏疾病中相对常见。由于心包积液，猫表现出症状是不寻常的。犬心包积液最常见与肿瘤或特发性心包炎有关，经常导致心脏填塞和相关的临床症状。一项涉及猫尸体剖检的研究表明，大多数猫心包积液病例只是全身性疾病的一个组成部分，最常见的情况是充血性心力衰竭（CHF）和猫传染性腹膜炎（FIP）。在最近一项包含只猫心包积液病例的回顾性研究中，充血性心力衰竭是迄今为止的最常见的原因（75%），只有一个病例怀疑FIP。研究人员推测FIP相关病例不多（也可能是肿瘤或其他系统性疾病）可能是由于缺乏特定的寻找心包疾病或胸腔积液并进行尸体解剖。在这项患CHF的猫研究中，肥厚性心肌病（HCM）是最常见的潜在病因。HCM是一种心室（主要是左心室）心肌疾病，特征为乳头状肌轻微到严重增厚，HCM也是最常诊断出的猫心脏疾病。与肺水肿一样，胸膜积液也常见于心衰的猫，可能是高蛋白质渗出液或乳糜性积液。事实上，猫乳糜胸水最常见的原因就是心力衰竭。在前面提到的回顾性研究中用于细胞学分析的胸腔积液样品中，乳糜性积液，漏出液和改良（高蛋白）漏出液是最常见的细胞学诊断。其中评估了两只猫的心包积液，其中一个是乳糜性，另一个是伴随间皮增生和异型增生的渗出液。
心脏和心包膜的肿瘤对狗来说很罕见，猫甚至更罕见。猫原发性心脏肿瘤是很罕见的，但以下肿瘤都已经报道过相关病例：间皮瘤，原发性心脏血管内皮瘤，主动脉体肿瘤，粘液瘤，横纹肌肉瘤。转移到心脏的转移性肿瘤则更常见，包括淋巴瘤、乳腺癌，肺癌，唾液腺癌，口腔黑色素瘤，横纹肌肉瘤，汗腺腺癌，鳞状细胞癌，肥大细胞瘤。整体上，猫最常见的原发性或转移性心脏肿瘤是淋巴瘤，而且淋巴瘤也是猫最常见的肿瘤之一。在上文提到的有只猫的回顾性研究中，21.9%的猫有肿瘤，5.5%的病例认为肿瘤是造成心包积液的唯一原因，7.5%的病例认为肿瘤是一个可能因素。只有4.8%的猫在超声心动图中可见到界限分明的肿块，低于犬的相关报道。一项涉及只心包积液患犬的研究中，大约30.8%的狗可在超声心动图中识别到肿块。由于本病例没能确定肿瘤分期，所有无法知道心脏是原发性部位或者未诊断出原发部位的转移性淋巴瘤。曾有一个心包积液病例报道，它假定为猫原发性心脏淋巴瘤。与本文提供的案例不同，这个报告中的猫超声波心动图可识别出一个肿块，大小为10×7毫米，且包围着左侧房室结。和本文病例一样，淋巴瘤确诊也是通过对心包液的细胞学分析。然而，那个病例中没有做其他肿瘤分期测试且死后也没有尸体解剖来寻找其他的原发性部位。
虽然心包液分析通常来说作用不大，但这个案例倒是很好地说明了其临床作用。心包积液分析的难点是积液多为出血性，这无疑增加了解释有核细胞数和总蛋白的难度。从细胞学角度说，很难区分反应性间皮细胞与肿瘤细胞。另外，血管内皮瘤和主动脉体肿瘤——最常见的犬心基瘤——很少会脱落进入心包积液。尽管心包液分析存在难点和诊断价值有限，但它仍是诊断心脏淋巴瘤的主要手段（原发性或转移性）。在一份包含9例因淋巴瘤导致心包积液的犬病例研究中，所有病例的淋巴瘤确诊都是通过心包积液的细胞学检查。总的来说，对所有积液的液体分析是一种微创技术，可以确诊某些病例或至少揭示积液存在的机制。
病例结果
猫主人已经预约了心脏病和肿瘤学诊断复查。诊断三个月后，检查仍然发现心包积液和心动过速（每分钟次）。推荐采用额外的心脏药物（地尔硫卓）以帮助减缓心率，但是被主人拒绝了。当时进行了完整的腹部超声检查，发现肠系膜淋巴结肿大和弥漫性肝肿大。在最近的一次复诊中（即4个月后），猫有呼吸困难。超声波心动图显示仍有适量的心包积液，左心房及肺静脉严重增大。由于没有右心房功能缺陷的证据，故呼吸困难的原因主要是由于充血性心力衰竭而不是心脏填塞。考虑到心包穿刺术时左心房有撕裂的风险，继续药物治疗（增加呋喃苯胺酸剂量）。本病例报告完成时，我们相信猫咪仍然活着（5个月后）。
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