做过各种穿刺，相信都有过失败的经历。有没有觉得：胸腔穿刺，这个很简单啊！但是，经历多了你就会发现这是一个错觉。
唯有这胸穿最让人捉摸不定，因为位置的不固定，盲穿的手感很差。
胸穿，有哪些问题不容忽视？笔者整理了丁香园的12个案例经验，感谢站友分享。
1案例再现胸穿「致死」引纠纷某日，外科副主任（代号甲）收住一患者，慢支肺气肿肺心病，右心衰，右侧胸腔积液。本次住院之前5天从呼吸科刚出院。住院后甲交代乙（主治医师）管理。
住院第2天，胸部CT检查明确有积液，甲让丙（住院医师）行胸腔穿刺抽液，丙要求做B超定位后穿刺安全，甲在家属面前肯定自己可以定位，不必B超定位，于入院第3天，丙按照甲指定的位置穿刺。
结果未抽出积液，产生气胸并发症，乙及时协助行闭式引流术，5天后积气积液引流彻底，经复查胸片，于下午3点拔管。
下午6点，患者突发呼吸心跳骤停，经抢救转入ICU。经呼吸机支持，心跳逐渐恢复，大脑始终没有恢复意识，就此带呼吸机3月后，彻底心跳停止，患者死亡。
经医院和患者方各对半责任。
个同行案例小胸穿暗藏大风险案例1：胸膜反应，停止操作后好转
一个青年人，左侧包裹性脓胸，超声定位于左侧腋窝，位置很高，采用常规的胸穿包，坐位侧面进针，就是穿不到，换人还是不行，然后病人越来越痛，脸色发白心跳快出冷汗，胸膜反应了，停止操作后好转。
案例2：胸穿后气胸，进针点竟是肺
老年男性，COPD，右侧大量积液。超声定位，报告大量胸水。试穿的时候就是气体，稍微偏离了方向再次穿刺成功，引流出大量胸水。然后就是气胸了。COPD病人打呼吸机，搞出气胸简直就是灾难，理所当然的右侧逐渐肺炎加重。然后仔细回顾病人的CT，发现这个地方竟然是胸膜牵拉：就是说确实是大量积液，可惜的是进针点是肺！
案例3：胸穿入胃，原是胃液当胸水
非常严重的腹内脏器广泛破裂开腹修补后，腹胀。超声左侧大量胸水，定位于左侧腋中线第六肋间。穿刺，非常顺利，不过引出来的明显胃液。难道食管破裂了？可是左侧没有气胸啊！后来的CT证实管子放在了胃腔。再回过头来看，那个超声医生明显把胃液当做了胸水，并且横隔上抬非常高的。悲剧！从此对于胃的上抬有了更加深刻的认识。
案例4：胸穿入肝，幸亏稳定了
肝脏术后，右侧胸水，穿刺，血性。发现是ARROW单腔进了肝脏，出了好多血，之后稳定了……
案例5：胸穿入脾，定位点竟是脾脏
见过几个了。超声定位，大量胸水，进针，结果血性少量，然后没有了。第二天超声复查，说前一天的定位点肯定在脾脏……无语。
案例6：胸穿入心，心脏扩大能免则免
这个只是听心脏外科医生说的，他们已经碰到过好几个管子放到了心脏里面的。其实对于心脏扩大的病人的胸穿一般就是能免就免的。
案例7：胸穿后贫血，原是脾脏自发性出血
CT提示左侧大量胸水，平卧位说少量。患者气急，叫人扶起病人取坐位，肩胛下角进入，非常顺利，几乎未见血，引出大量胸水。几天后发现患者血色素降低，贫血，然后超声发现左侧脾脏巨大血肿。
反复思索整个过程，然后反复阅读CT，自信绝对不会到脾脏，因为脾脏的上极在我的进针点起码3个肋间以下。破腹探查发现脾门血肿，诊断脾脏自发性出血。
外科医生亲口告诉我的：穿刺无论如何不会到达脾门。（顺便说一句，很难从膈肌上面找穿刺点的）
案例8：拔管时针眼冒血，竟致胸内血肿
左侧胸水，超声定位穿刺，平卧位，植入ARROW单腔顺利，引流了数天后无水了拔除，一直未见血液。拔管过程中针眼冒血不止，压迫止血。然后悲剧了：左侧胸内血肿！不过后来自己机化了。
大多数的出血可以自行好转，多是由于穿刺时候没有沿着肋骨上缘，而且多半是肋间隙太过于狭窄。
案例9：胸壁很肿，轻松抽出自来水？
肾病综合征，大量蛋白尿，严重低蛋白血症很长时间了，抽血的针眼都在冒水。一进修医生穿刺，胸壁很肿，ARROW穿刺针进去了大半，结果很轻松抽出来澄清自来水5mL。
我一看，别是又到了胃液里面了吧？但一想胃液不会像自来水一样了啊。于是叫她继续进针，顺利抽出胸水，置管顺利。
这种病人的组织间隙富含丰富的「地下水」啊！于是乎，我改变了主意，提前给予CRRT（合并休克）。
案例10：回抽有血找原因，胸壁血肿惹得祸？
一个包裹性胸腔积液的病人，B超引导下穿刺，但利多卡因刚刚打到皮下0.5-1cm，第一次回抽就抽出暗红色液体，赶紧退出，以为是穿到很浅的肋间血管。按压止血后在附近2次更换穿刺点，居然抽出同样的液体。常规按压止血后就没有继续穿刺了。
因为患者在穿刺前一天曾有同侧背部皮肤局部隆起，而且有动态增大趋势，不知是否之前就有胸壁血肿存在。因为不是在病房抽的，后来隔了一个晚上，患者背部大面积血肿了、伴有发热。
疑问是血从哪里来？
进针深度很浅，为何更换穿刺点（不在同一水平）都是同样能抽到黑红色液体。就算是3针都穿到了动脉，感觉也不至于会这么严重的出血，而且凝血功能正常。
案例11：胸穿致血胸？并发感染致死
一例是肝移植后伴有右侧胸腔积液，正好中午，我们下班出去吃饭，结果半小时后病房电话追过来，患者呼吸心跳停了，正在抢救，赶回去后发现是出现右侧大量血胸所致。
尽管复苏成功，但呼吸功能受损，用呼吸机支持一月伴曲霉菌感染没救过来。
案例12：穿刺针刚进皮肤，心跳呼吸骤停
肺叶切除后胃穿孔，合并感染性休克，在治疗过程中一侧胸腔积液。刚打完麻药，穿刺针一进皮肤，病人就心跳呼吸停了，虽然抢救过来，却把病人家属吓得跪在地上向医生求救，以后任何有创操作也不愿意做，吸收不了的积液包裹、机化，也是影响了患者的恢复。
3经验分享是谁还没看老师？站友A：提醒大家，超声可能是靠不住的，只有自己在旁边看别人做了超声，或者是自己做超声心里才有把握。
还有一点，你需要把握这个超声医生的水平如何。相对于超声，我更加相信CT。不过ICU医生做超声必定是未来的方向。
站友B：我的习惯是一定一定要亲自看着B超医生定位，而且要定位好以后马上做胸穿最好。如果不是定位好马上就做，隐患有二：
（1）B超定位时和胸穿时体位稍有不同就可能导致积液位置大幅变化；
（2）24小时内胸腔积液就可能发生很大变化。
站友C：临床医生自己做超声检查必定是个趋向，技多不压身。如果不是亲眼看到超声医生做的，我一定是试穿必须成功。有时候用上了抢救针头（心脏注射的那种细长针）。
一定复习CT或者胸片，查看凝血功能，血小板，了解有无包裹，判断超声定位点是否可靠，胸水的厚薄（薄的我不做）。
您的经验也许能给年轻医生以警示，欢迎在留言区分享交流～
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这种“胸水”，做胸腔穿刺要出大事！胸腔积液，胸腔穿刺，都是呼吸内科很常见的临床问题，一般很简单，但是，越是简单，越要小心谨慎，小心驶得万年船。
一不小心，就成了骚操作！
下面这个CT，感觉如何？
外院做的CT，片子不是很清楚。实习同学一看，兴奋的跳起来："老师，大量胸腔积液，胸腔穿刺，走起！并且报告也说胸腔积液。”
一个进修医生也说：“可以留置引流管了。”
之前查阅国外文献，看到别人入坑、吃亏、被套路。
这次，我选择谨慎。
首先，外院做的CT，不是很清楚，要谨慎。就算是胸腔穿刺，查体是必须的，万一拿错片子呢？
其次，虽然CT诊断胸水比X片准确性高很多，但是，有时候，CT会误诊胸水，B超也可能误诊胸水，要谨慎，增强CT+B超，可以最大程度的减少误诊。
再其次，也是最重要的，这个CT，仔细一看，疑问很多。
典型的胸水，是这样的，如下图↓。
包裹性的胸水，可以水往高处走，但是密度一般非常均匀，密度很低，如下图↓：
我们来全方位的研究这个患者的CT：
像把镰刀，圆月弯刀，要警惕肺不张。
密度不均，特别是有可疑“树枝样”低密度影，提示支气管存在，提示肺不张。
下图是局部放大：
肺不张有时候和胸水会混淆，并且，肺不张可以和胸水同时存在，在不明确的情况下，贸然胸腔穿刺，会掉坑里的，甚至茅坑里。
鉴别胸水，需要知道肺不张，特别是片子不清楚的时候。
我们再来研究这个患者的肺窗CT：
左主支气管闭塞，肺不张肯定要考虑，或多或少，都是存在的。
假如是肺不张，那么，你做的胸腔穿刺，就成了肺穿刺！
右边支气管一清二楚，左边支气管模里模糊，玩消失了。
左边支气管之前是存在的，现在为什么消失了？
一个失意的我，无法拯救一个失忆的你！
一个闭塞的支气管，无法撑起一片肺泡！
它们塌陷，闭塞，不张了！
综上所述，这个患者可能有胸腔积液，但也存在肺不张，在CT不清楚的情况下，胸水不确定的情况下，不能贸然行胸腔穿刺，冲动是魔鬼，一不小心就真的成了骚操作了。
如何鉴别：
■增强CT：胸水不会强化，肺不张会强化
■胸水B超！
支气管阻塞，要高度怀疑肿瘤，其次是结核等，下一步，最关键的是行气管镜检查，是结核则抗结核，是肿瘤则很可能是晚期肿瘤。
气管镜下，正常的隆突部位是啥样的呢？
如下图：
这个患者呢？如下图：
我当时还想着左主支气管应该有条缝隙，没想到，做纤支镜的时候，到了隆突上方，我一看，哎呀！左主支气管完全闭塞了，漫威超级英雄蚁人都过不去了，下一步只有考虑介入治疗了！
肿物阻塞，则一般是癌症！
支气管完全闭塞，特别是有疤痕样改变，则可能是结核！
为什么左主支气管完全闭塞了？
结核侵犯支气管，医院又来晚了！
那么，这个病人到底有没有胸腔积液呢？且看增强CT：
上面是入院后做的增强CT，左侧胸廓已经塌陷，肺不张加重！可能有少量胸腔积液！
左侧有强化的，有血管影、支气管树影的是肺不张。
胸膜下低密度的一小圈，提示可能有少量胸腔积液，也可能是增厚的胸膜。
行医要谨慎，看病要趁早！
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